弥漫性腱鞘巨细胞瘤（diffuse tenosynovial giant cell tumor，D-TGCT）也称为关节外弥漫性色素性绒毛结节性滑膜炎，表现为近关节区逐渐长大的软组织肿块，可累及或不累及关节，具有侵袭性，复发率高，偶可发生转移。D-TGCT病因尚不清楚，可能发生于关节外的滑膜组织，一般认为是一种反应性增生性病变。我科近期收治1例，现报道如下，并结合文献，对其临床表现、诊断、治疗等进行讨论。
1病例报告
女，33岁，因左颞部疼痛入院。3年前咬硬物时出现左颞下颌关节区疼痛，开口受限，拍摄头颅侧位片，诊断为“颞下颌关节紊乱病”。1年来患者疲劳或进食时间过久则有明显的左侧颞部疼痛。近3个月来自觉疼痛加重，无开口受限，CT示“左颞骨骨质破坏，左面颊深部软组织占位性病变”。以“左颞下窝颅底肿物”收入院。
入院查体：左颞部较右侧略膨隆，未扪及肿物，无压痛。开口度及开口型正常，口腔黏膜颜色正常，舌活动正常，头颈部淋巴结未触及肿大。
影像学诊断：①头颅CT表现为左侧颞下窝软组织肿块，左颅底颞骨骨质破坏（图1）；②面颊部CT表现为左侧颞下窝占位性病变，左蝶骨大翼骨质破坏（图2）。③MRI结果示左侧颅底、颞下窝团状病变，向上突破颞骨并推压左侧颞叶，向下推压翼内、外肌为主，左侧颞骨及蝶骨大翼骨质破坏、吸收，病变范围约6.2cm×3.8cm（图3），T1W1、T2W1以低信号为主，内夹多发点状、条状高信号，增强扫描病变似有轻度强化。其余脑实质内未见明显异常密度影及异常强化征象。脑室系统未见增宽、扩大及受压移位，脑室内未见异常密度影。脑池未见扩大，脑沟、裂无明显增宽、加深。中线结构居中。诊断为左颞下窝颅底肿物。
治疗过程：全麻下行“左颞下窝颅底肿物扩大切除术+左下颌骨劈开截骨术+左颧弓切除术+钛板内固定术+颧弓重建术+颞肌筋膜瓣转移修复术”，手术顺利，术后带管入ICU。患者尿量4000mL/d，其余各项生命体征平稳。
经脑外科会诊后，垂体MRI示：垂体右叶异常信号，考虑微腺瘤。内分泌科会诊后,建议完善血液皮质醇检查。2d后转入口腔颌面外科，给予抗感染、消肿、抗利尿等对症治疗，并植入颌骨支抗钉，行颌间牵引。患者住院半月，恢复良好。
病理学检查：共取材7块，镜下见细胞丰富，细胞圆形或多角形，边界清楚、较不成熟，成软骨母细胞样，伴单个或成群分布的多核破骨细胞样巨细胞（图4）。
免疫组化染色：CK（-）、CD68（散在+）、S-100（散在少量+）、p63（部分细胞胞质+）、Ki-67（约5%~10%+）。镜下见由单个核细胞及多量多核巨细胞构成，内见多灶不规则的钙化区域，呈窗格样钙化，核分裂象少见（图5）。病理结果经上海第六人民医院、香港大学玛丽医院和中山大学病理科联合会诊，最终诊断为腱鞘巨细胞瘤。
2结果
手术时间5h，住院时间15d，对症治疗3个月后恢复。术后随访6个月，未见肿瘤复发及远处转移。
3讨论
3.1临床特点
D-TGCT病因不明，研究认为，其发病与外伤后出血及脂质代谢紊乱有关。近年来的研究发现，个别患者的第5或第7号染色体呈三联体，提示存在克隆性肿瘤性增生。D-TGCT被认为是发生于关节外软组织的类似于关节腔的弥漫性色素性绒毛结节性滑膜炎。
事实上，D-TGCT大多数是关节内色素性绒毛结节性滑膜炎向关节外扩展的结果。本病发病年龄较轻，30～40岁为高峰期，女性略多于男性。起病隐匿，肿块生长缓慢，疼痛不常见，与创伤有一定关系。患者也可表现为炎症样疼痛，少数可扪及肿块，关节受累后可出现关节活动受限。发生于颞下颌关节区的D-TGCT具有开口困难、关节疼痛、相应面部肿胀或腮腺区肿块表现。
颞下颌关节区弥漫性腱鞘巨细胞瘤的X线表现主要有：关节间隙增宽、髁突运动受限、颞骨关节面不规则改变、病变区散在的异常钙化、关节面和下颌髁突的骨质硬化等。CT表现包括颞下颌关节区软组织肿胀，密度增高，增强后可见强化，可伴髁突、颅底骨质破坏和颅内侵犯。临床表现为缓慢增大的耳前肿物或肿胀，也可出现与颞下颌关节紊乱病相关的症状如弹响、开口受限、咀嚼疼痛。侵犯颅底的DTGCT还可出现听力丧失、耳痛、复视、呕吐等症状，临床上常被误诊为腮腺肿瘤和颞下颌关节紊乱病。
3.2诊断
D-TGCT非常少见，因为临床症状不典型，常易误诊。误诊原因主要由于临床医师对本病缺乏认识，而且肿瘤生长缓慢，无明显不适或仅有轻度疼痛，影响关节功能不明显，X线上仅表现为软组织肿物。无骨质破坏，不易引起患者的足够重视。免疫组化有助于D-TGCT的诊断，单核细胞是D-TGCT的主要成分。
小组织样细胞，类似于A型滑膜细胞，胞质淡染，包膜不明显。核卵圆或多角形，可变异为短梭形，常伴核沟，1～3个嗜碱样核仁染色质呈疏网状，组织细胞标记阳性，尤其CD68呈强阳性。胞质丰富，界限清楚，呈树突状，嗜酸，并可见核周围嗜伊红包涵体。D-TGCT的核分裂象一般＜5个/10HPF，罕见病理性核分裂象。这些细胞的功能尚不清楚，可能起源于淋巴结中的网状细胞。但是，组织细胞样树突状细胞的存在，有时会使D-TGCT的诊断更加困难。
本例多次取材和观察，见到细胞圆形或多角形，边界清楚，较不成熟，成软骨母细胞样，伴单个或成群分布的多核破骨细胞样巨细胞，核分裂象少见。树突状细胞散在。多核巨细胞和单核细胞均表达CD68和p63，而CK阴性。细胞呈窗格样钙化。
MRI是诊断D-TGCT的有效影像学方法，可明确病变的起源和范围，表现为巨大的不规则软组织肿块，呈弥漫性、浸润性生长，主要发生于关节囊外。肿瘤性质为实性成分与囊性成分并存，实性部分MRI平扫呈等长T1混杂T2异常信号，T2W1呈低信号，且不均匀，这是由具有顺磁性的含铁血黄素沉着造成的。由于肿块内含铁血黄素的多少不同，合并出血、坏死，T2W1信号比较混杂，可为低信号、等信号或高低混杂信号。增强扫描呈中度强化，囊性部分呈等长T1、T2信号。可见病灶邻近骨质破坏。MRI各常规序列上肿块均呈低信号，这是关节外肿块不常见的影像表现，亦是诊断D-TGCT的重要特点。本例T1W1、T2W1以低信号为主，夹杂多发点状、条状高信号，增强扫描后，病变轻度强化。
3.3鉴别诊断
D-TGCT的临床及影像表现常无特异性，临床诊断较难。需要与下列疾病相鉴别：
①滑膜肉瘤—为高度恶性肿瘤。多发于青壮年，男性较女性多见，多发于下肢，但很少发生于关节内，起病隐蔽，早期即可出现疼痛性肿块，常先出现疼痛后出现肿块，约1/3病例为无痛性肿块。易发生淋巴、血道转移。肿块靠近骨骼时常侵犯骨质，呈溶骨性破坏，与骨骼间无明显解剖界限。滑膜肉瘤的瘤细胞呈双向分化且表现为单一性，免疫组化显示为间叶与上皮双相阳性。
②炎症性（黄色瘤性）恶性纤维组织细胞瘤—多发生于腹膜后，瘤体较大。鉴别主要依靠病理学检查。肿瘤具有炎细胞背景，以中性粒细胞为主。黄色瘤细胞区广泛，梭形细胞具有异形性，可排列成不典型的车辐状结构，多伴病理性核分裂象。
③恶性腱鞘巨细胞瘤—是一种罕见的肿瘤，由良性巨细胞瘤成分和肉瘤区组成，肉瘤区类似于恶性纤维组织细胞瘤，可出现细胞异形、梭形变、核分裂增多及高比例的坏死等。D-TGCT也可发生转移，与生物行为可能不一致。
④骨巨细胞瘤：绝大多数发生于长骨的骨骺端，病变范围较广，X线呈多房性或溶骨性改变；而DTGCT位于软组织内，病变大都界限清楚且范围相对较局限。
⑤上皮样肉瘤：瘤细胞呈结节状分布，上皮样，有异形，上皮性标记为阳性，CD68为阴性，而D-TGCT恰好相反。
3.4治疗及预后
D-TGCT应认为是一种具有局部侵袭性的病变，以局部完整切除为主，切除不彻底者，约40%～50%可复发；复发病例中，部分有恶性表现或远处转移。肿瘤侵蚀骨关节者，应将瘤组织彻底刮除。放疗可用于切除不彻底或术后复发的病例，但效果如何仍有争议，且放疗可出现关节僵硬、股骨颈骨折、阳痿等并发症。本例手术治疗较为彻底，随访6个月未见复发及远处转移。总之，早期发现、明确诊断、彻底切除是提高DTGCT治疗效果的关键。
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