一例皮疹-发热-多器官功能异常-噬血细胞现象病例分析

患者女，44 岁，因“全身皮疹近2 年，间断发热1 年余”于2013 年1 月就诊于我院。患者2011年4 月无明显诱因出现自颈部蔓延至全身的红色斑丘疹，伴瘙痒和色素沉着。2011 年11 月受凉后发热，最高体温42℃，伴畏寒、寒战和干咳。

外院查血白细胞（WBC）（7.77~19.02）×10⁹/L [中性粒细胞（N）（7.02~14.26）×10⁹/L]，血红蛋白（Hb） 77~105g/L，血小板（PLT） （97~117）×10⁹/L ；超敏C 反应蛋白（hsCRP）75.1~10⁷ mg/L，红细胞沉降率（ESR）38~77 mm/h；胸部计算机断层扫描（CT）示双肺多发斑片、结节影，右侧液气胸，左侧胸腔积液，少量心包积液，纵隔及双侧腋窝淋巴结肿大。痰、支气管灌洗液均未发现明确病原学证据，肺穿刺活检病理结果提示肺泡间隔增宽，部分肺泡腔内见纤维性渗出物及少量炎性细胞。外院曾考虑肺部细菌或结核感染，先后给予多种抗生素及3 周抗结核治疗及甲泼尼龙等治疗，病情仍有反复。2013 年1月症状再次复发，收入我院血液内科。发病以来患者体重下降约5 kg。

入院体检：全身皮肤弥漫分布的红色斑丘疹，部分皮损呈条带状（ 图1），少量脱屑，伴色素沉着或苔藓化褐色斑。双侧颈部、腋窝、腹股沟可触及多发肿大淋巴结，最大直径2 cm。肝、脾均肋下4 cm。

既往患者于2000 年患“美尼尔病”后左耳失聪，余无其他特殊病史。入院诊断：发热、皮疹待查：淋巴瘤待除外。

入院后实验室检查：血WBC 5.95×10⁹/L，Hb102 g/L，PLT 166×10⁹/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）60 U/L，乳酸脱氢酶（LDH） 785 U/L。血清铁蛋白（Fer）22.03 mg/L，ESR 102 mm/h，hsCRP 44.41 mg/L，血三酰甘油（TG） 3.14 mmol/L。活化部分凝血活酶时间（APTT） 46.8 s，纤维蛋白原（Fbg） 4.49 g/L。抗核抗体谱、类风湿因子、抗中性粒细胞胞浆抗体及肿瘤、病毒、结核等相关指标均为阴性。尿常规：红细胞200个/μL ；4 次粪潜血中2 次阳性。血、痰细菌和真菌培养多次阴性。外周血涂片未见异常，骨髓涂片易见吞噬细胞及吞噬血细胞现象。骨髓活检病理示造血组织增多，脂肪组织减少，可见散在浆细胞。胸腹部增强CT 示两肺散在磨玻璃影及结节灶，心包积液，肝脾及淋巴结肿大。

皮肤活检病理：表皮角化过度或角化不全，表皮轻度萎缩，表皮上层与中层可以见到角化不良细胞。可见基底细胞液化变性、空泡状改变。真皮出现嗜色素细胞，血管周围可见炎症细胞（ 中性粒细胞与淋巴细胞）（ 图2）。右侧腹股沟淋巴结病理示皮病性淋巴结炎。先后给予复方磺胺甲恶唑、两性霉素B （8 d 后因血肌酐升高改为伏立康唑） 等抗感染治疗1 周，体温正常。3 周后再次出现发热，最高体温40.3℃，伴咳嗽、憋气，活动耐量明显下降，双下肢水肿。复查血WBC 7.06×10⁹/L，Hb 70 g/L，PLT 47×10⁹/L，APTT 53.5 s，D- 二聚体58.46 mg/L，纤维蛋白降解产物（FDP） 227.4 mg/L。超声心动图示左室射血分数（LVEF） 47%。复查骨髓穿刺及活检、胸部CT 大致同前。

正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：全身多发浅表及深部放射性摄取增高淋巴结，大小0.5~2.0 cm，标准摄取值（SUV） 2.5~11.5 ；肝脾增大，脾脏SUV 2.8~3.4，肝脏SUV 2.1 ；骨髓扩张，全身骨髓放射性摄取弥漫性增高；左上肺淡片影轻度代谢增高，炎性病变可能性大。给予亚胺培南0.5 g/ 次，每日3 次治疗无好转，后给予琥珀酸氢化可的松200 mg/d 静脉输注，体温正常，咳嗽、憋气症状略好转。

为明确诊断，于2013-02-25 行脾切除及肝活检术，病理结果示（ 脾） 噬血细胞综合征（HPS），脾髓外造血；部分肝细胞肿胀、脂肪变性，可见巨核和双核肝细胞（ 图3）。免疫组化结果：CD20（±）、CD （±）、CD34 （ 血管+）、CD5（+）、MPO（+）、CD15（++）、CD61（+）。术后患者血小板计数、凝血指标迅速恢复至正常，但术后10 d 泼尼松减量至30 mg/d 时再次发热，最高体温38.6℃，血WBC 6.89×10⁹/L，Hb 96 g/L，PLT 234×10⁹/L。

因病情危重，再次组织多学科会诊，考虑成人Still 病（adult-onset Still disease，AOSD） 继发性HPS。3 月21 日开始给予CP 方案（ 静脉滴注环磷酰胺1g，第1 天；口服泼尼松80 mg/d，第1~5 天；每3 周为1个疗程） 治疗。第1 个疗程后，患者一般情况改善，未再出现发热、皮疹、咳嗽等不适，皮肤色素沉着完全消退，复查血常规、ESR、肝肾功能等指标均正常。4 月8 日、5 月4 日于外院顺利完成第2、第3 个疗程。

随访：患者完成3 个疗程CP 方案治疗后，泼尼松逐渐减量至10 mg/d 维持治疗，未再使用免疫抑制剂。曾数次自行停服泼尼松，2~4 d 后可出现双手关节红肿、疼痛及体温升高。2015 年1 月停用激素后因发热40℃伴咳嗽于当地医院住院治疗，复查各项指标：血常规WBC 16×10⁹/L ( 中性粒细胞0.859)，Hb 93 g/L，PLT 547×10⁹/L，ESR 110mm/1h，hsCRP133.5 mg/L，白蛋白31.9 g/L，LDH 334 U/L，恢复泼尼松口服并经抗炎治疗后好转，目前病情稳定。