病例资料
患儿男，2岁1个月，因“发热3 d，咳嗽1 d”收入本院感染科。
入院查体：体温39.3℃，脉搏136次/min，呼吸32次/min，体质量14 kg，神志清楚，精神欠佳；面部及外阴可见红色斑丘疹，压之褪色；双侧颈部可及数枚肿大淋巴结，约1 cm x l cm，无触痛；双侧球结膜充血，无脓性分泌物；口唇无皲裂、脱皮，未见杨梅舌，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大；颈软；双肺呼吸音粗，可闻及少许湿哕音；心律齐，音中，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；肛门、外生殖器无畸形，肛周潮红，无蜕皮；手足无硬肿。
入院时查血常规：白细胞23.93x109/L、中性粒细胞0.866、血红蛋白120 g/L、血小板152x109/L，；尿常规正常；生化全套：CRP 151.27 mg/L；ESR 68 mm/l h；肺炎支原体IgG、IgM均阳性；全血EB病毒-DNA阴性。
颈部B超：双侧颈部淋巴结肿大，部分融合成团；腹部超声正常；心脏超声冠状动脉未见扩张。血培养阴性。
排除脓毒血症后予头孢地嗪联合阿奇霉素抗感染。病程中患儿仍有反复发热，热峰高于38.5℃。病程第6天出现口唇皲裂、球结膜充血不退，心内科会诊考虑“川崎病(Kawasakidisease)”，转科后予阿司匹林，丙种球蛋白(1 g/kg，每天1次，2 d)治疗。
治疗过程中患儿皮疹渐波及颜面部，并出现烦躁，腹胀。
查血钾3 mmol/L，血钠131.2 mmol/L，轮状病毒(+)，腹部B超示：肝脾肿大、胆囊壁毛糙、腹腔积液。
予胃肠减压，补钾等治疗。至第1次丙种球蛋白输注结束48 h内患儿体温波动于38.0 ℃上下。
考虑丙球不敏感型川I崎病，给予第2次丙种球蛋白输注(1 g/kg，每天1次，2 d)联合甲泼尼龙(2 mg/kg，每天1次，3 d)、阿司匹林治疗。
次日患儿体温降至正常。体温平稳48 h后患儿出现全身明显浮肿，复查血常规：白细胞45.23x109/L、血红蛋白101g/L、血小板l0x109/L、中性粒细胞23.29x109/L；生化全套：白蛋白20.1g/L、补体C3 0.13 g/L、补体C4 0.03 g/L、TG 3.51 mmol /L、IgA 2.93 g/L、IgG 34.31 g/L、IgMn 5.89 g/、前白蛋白：62 mg/L。
告病危，急查凝血常规：纤维蛋白原1.39 g/L；铁蛋白452.2 ng/ml；血钠131 mmol /L；尿蛋白定量(24 h)1 539.1 mg；尿蛋白(+++)；ESR 68 mm/1 h；自身抗体筛查阴性。行骨髓穿刺于骨髓中见一嗜血细胞。
诊断：“川崎病；巨噬细胞活化综合征(macro phage activation syndrome，MAS)；肾病综合征”转入我科。
治疗：转入后予甲泼尼龙冲击(10mg/kg，每天1次，3 d)，白蛋白利尿消肿，头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，同时监测血压。患儿血压正常，浮肿渐消退，予甲泼尼龙减量。
复查血常规：白细胞10.49x109/L，、血红蛋白97 g/L、血小板3lOxl09/L、中性粒细胞0.537；ESR 30 mm/l h；尿蛋白阴性；CRP正常；纤维蛋白原1.21 g/L；生化全套：补体C3 0.23 g/L、补体C4 0.02 g/L、TG 4 mmol/L、肌酐17A umol/L、肌酸激酶：23.5 U/L、IgM 2.5 g/L；铁蛋白171.g/ml；脾脏恢复正常。
病情平稳后予出院。出院后继续口服泼尼松龙、白芍总苷、复方甘草酸苷，出院后1周复查血常规正常，两月后补体恢复正常。3个月后出现1次肾病综合征复发，予泼尼松El服后尿蛋白转阴。目前随访中。
讨论
川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合征是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性小儿疾病。目前认为是川崎病一种免疫介导的血管炎，可累及全身各系统。本例患儿有典型川崎病的临床表现，根据2005年日本川崎病研究委员会修订的第5版诊断标准，完全型川崎病可予诊断。
MAS为继发性嗜血细胞综合征，是慢性风湿免疫病的严重并发症，最常见于全身型幼年特发性关节炎(systemic nonsensitive idiopathic arthritis，So-JIA)也可发生于SLE、川崎病等。
自2003年Muise等报道1例川崎病合并MAS并提出将MAS作为川崎病的并发症之后，国内外相继有大量川崎病合并MAS的病例报道，目前尚无统一的MAS的诊断标准，对于JII崎病合并的MAS，国内主要参考2004年国际HPS协会诊断指南。患儿可予诊断。
川崎病与MAS本身有诸多重叠之处，如临床表现上的持续高热，诊断上没有特异性的指标，且小年龄组川崎病患儿常可表现为不完全性川崎病，这给川崎病合并MAS的早期诊断造成了困难：就目前的文献报道来看，川崎病合并MAS更多地发生于丙种球蛋白不敏感型，本例患儿存在丙种球蛋白不敏感表现。且患儿常有神经系统表现，本研究中患儿病程后期出现持续烦躁表现。
实验室检查中血常规两至三系的明显下降，尤其是血小板的降低，血清铁蛋白的明显升高，纤维蛋白原的急剧下降及NK细胞活性的降低为MAS的早期诊断提供依据，本例患儿血红蛋白及血小板出现急剧降低，自细胞升高考虑与患儿存在感染及急性应激相关。且川崎病合并MAs骨髓涂片查找嗜血细胞的阳性率很高，本例患儿在骨髓中找到嗜血细胞。
合并MAS对冠状动脉扩张无明显影响，本例患儿即未出现冠状动脉的扩张，另本研究中患儿在体温平稳48 h后出现病情的变化，在以往川崎病合并MAS的报道中不多见。我院曾有过2例So-JIA热退缓解后合并MAS的报道川，故强调MAS的发生亦可发生在体温平稳病情缓解期，值得临床医生重视。
川崎病患儿病程中有神经系统表现，特别是丙种球蛋白不敏感情况下应强调及时复查血常规，完善血清铁蛋白、凝血常规、NK细胞活性检测及骨髓穿刺等检查，及时排除MAS。
川崎病对全身各系统的影响也包含了肾脏。有文献报道指出川崎病对肾脏的影响可表现为无菌性脓尿，急性肾损伤，急性肾炎综合征，肾病综合征，肾小管异常，肾血管病变，虽然具体的发病机制尚未明确；但川崎病基础上肾脏动脉炎症，免疫复合物在肾脏的沉积以及T细胞免疫调节异常造成的。
肾脏损伤均为潜在的发病变机制：临床七可有一过性的蛋白尿、血尿表现，大多预后良好。肾脏病理改变多显示以肾小管、间质的损害为主，而肾小球正常或仅有系膜基质的轻度增生，免疫荧光正常或显示IgM、C3在系膜区沉积。也有少数文献提示川崎病可能影响肾实质。
川崎病中伴有肾脏受累多在川崎病急性期出现，其临床表现多为间质性肾炎和急性肾衰竭闻。患儿在病程中出现蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症，已达肾病综合征诊断标准。在给予甲泼尼龙冲击治疗后患儿尿蛋白转阴，但在3个月后患儿出现一次肾病综合征复发。
川崎病所致一过性肾病综合征无法解释，与Krug等报道的3例未予激素治疗而自行缓解的病例也不同。该患儿的肾病综合征无法单纯用川崎病的并发症来解释。国内外所报道的川崎病合并肾病综合征的病例，以肾病综合征起病的也不在少数。
那么川崎病与肾病综合征本身是否存共通的发病机制，还有待进一步研究证实。该患儿肾脏病理改变到底如何也不得而知，若患儿再次出现肾病综合征的复发，可行肾脏穿刺进一步明确。肾脏病理改变。
川崎病本身经封闭抗体及抗血小板治疗大多预后良好，本例患儿病程中出现危及生命的并发症，原因何在。首先就感染因素，例1患儿存在肺炎支原体及轮状病毒感染，病毒感染可导致细胞免疫失调从而诱发巨噬细胞活化。
因此川崎病患儿的抗感染治疗也显得至关重要。其次阿司匹林的应用，阿司匹林为解热镇痛药，可抑制前列腺素生成，应用于川崎病患儿可减少炎症反应和预防血管内血栓的形成。
同时阿司匹林有增强血管内皮细胞抗氧化损伤的功能，作用机制暂不明确，但有研究表明其抗氧化作用与外源性铁蛋白作用相似，并在体外实验证明阿司匹林能诱导血管内皮细胞铁蛋白的表达。
而铁蛋白在自身免疫病中有着极其重要的作用，Rosario等主张可将高水平的血清铁蛋白作为MAS、AOSD、致死性APS及脓毒性休克4种“高血清铁蛋白综合征”的致病机制之。他的双重打击假说指出高血清铁蛋白的基础及促炎症反应的环境、特异的感染或者是某种特别的遗传背景为双重致病因素。
但阿司匹林现已作为川崎病治疗的一线用药，且大部分患儿应用阿司匹林并未出现MAS，只能说在自身遗传背景基础上，感染及药物的应用均参与了MAS的发生。
关于MAS的治疗，目前国际上通用的是HLH-2004方案。国内应用较为广泛的是糖皮质激素、环孢素的冲击疗法。大剂量静脉内种球蛋白、足叶乙苷(VPl6)、人抗胸腺细胞球蛋白、生物制剂(TNF受体拮抗剂、IL受体阻滞剂)等的应用，也均有成功报道。本例患儿仅用甲泼尼龙冲击治疗，预后良好。
总之，川崎病虽然是自限性预后良好的疾病，但其并发的MAS往往危及患儿生命，值得临床医师重视。且其除累及最常见的心血管系统外，对呼吸、消化、肾脏系统都存在影响，在病程中应加强对全身各系统的监测。
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