脓毒性休克以低心排量、左心室收缩功能减弱等为主要临床表现。使用去甲肾上腺素联合多巴胺救治患者，可有效改善组织灌注。我们2015年收治l例高龄癌症晚期患者上消化道穿孔合并感染性休克患者，现将手术治疗中麻醉管理情况报道如下。
1.病例资料
患者，男性，85岁。因突发持续性上腹部刀割样剧痛，伴恶心、呕吐3 d就诊于我院急诊科。入院诊断：贲门癌晚期，急性上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎，脓毒性休克。拟急诊行剖腹探查术。入院查体：嗜睡状态，脉搏109次/min，血压92/50mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。
双肺可闻及少许细湿啰音，腹膨隆，腹肌紧张，板状腹、全腹压痛明显、反跳痛阳性，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性。辅助检查：上消化道造影结果示：贲门胃底占位病变，十二指肠降段憩室。腹部彩色超声检查结果：肝内多发不均质回声团（占位?），腹腔积液。血常规结果：白细胞计数10.35×109/L，嗜中性粒细胞比例0.89，血糖8 mmol/L，尿素氮14 mmol/L，钾离子5.4 mmol/L，二氧化碳结合力19 mmol/L。心电图示：窦性心动过速。心脏彩色超声检查结果：EF 58%、主动脉瓣膜钙化伴少量反流，三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。血气分析结果示：血乳酸6.1 mmol/L，其余结果基本正常。
诊治经过：因患者感染症状重，有感染性休克，血压较低，且出现频发室性早搏，分别使用去乙酰毛花苷0.2 mg、2%利多卡因30 mg救治2次。生命体征相对稳定后，在局部麻醉下行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管后，开始全身麻醉诱导，静脉使用芬太尼0.1 mg，维库溴胺5 mg，诱导平稳，插管顺利。开腹探查腹腔可见大量黄绿色脓性渗出液约2 000 ml，主要积聚于肝肾间隙及盆腔。综合考虑到患者病情危重，系贲门胃底癌晚期合并穿孔、肝转移、腹腔广泛种植转移，穿孔位置高，决定行穿孔引流术、胃造瘘及空肠造瘘术。术中使用去甲肾上腺素（0.05—0.30）μg/（kg·min），多巴胺5μg/（kg·min），维持生命体征的平稳，具体根据血压、心率和外周阻力调节用量，手术麻醉顺利完成，患者带气管导管安全送返重症加强护理病房。
2.讨论
2.1病理解剖
高龄是公认的感染高危因素，随着年龄的增加，机体免疫能力逐渐降低，贲门癌晚期合并脓毒症是临床上病情急、变化快、预后差的综合征，手术干预是控制感染的重要手段。近年的报道显示贲门胃底部的恶性肿瘤在胃癌中的组成比明显增加。贲门是指食管与胃的移行部，贲门部肿瘤中大部分为腺癌，通常认为胃食管结合部的腺癌，50%以上肿瘤位于食管胃结合部以下，就归为胃癌。国外文献中多数称食管胃结合部腺癌。国内学者根据对早期贲门癌的癌旁贲门黏膜观察测量结果，发现贲门癌特指发生于胃贲门部的癌，贲门部的范围约食管胃交界线下方2 cm范围内。
由于贲门部特殊的解剖结构，使得贲门癌缺乏早期症状，不易被早期发现，同时贲门部血液与淋巴循环丰富，容易早期转移，特别容易沿黏膜下浸润至远处，晚期贲门癌常出现腹腔积液、黄疸并伴有低蛋白、感染等恶病质表现。由于贲门位于肋弓后，即使肿瘤较大，也不易被扪及。导致贲门癌的中晚期外科治疗效果欠佳。该患者系贲门胃底癌晚期合并穿孔、肝转移、腹腔广泛种植转移，病情危重。
2.2容量复苏
该患者急诊术前评估是一个感染性休克征象，以低心排量、左心室收缩功能减弱，全身炎症反应综合征为特征。其循环支持治疗非常重要，包括液体复苏和血管活性药物的应用两个方面，恢复平均动脉压至65～75 mrnHg，以改善器官灌注。经恰当的液体复苏治疗后低血压依然存在，同时伴有组织灌注不足，体液丢失，毛细血管通透性增加导致血管内液向间质转移可能是低灌注的主要原因。脓毒症的低心输出量可能是由于液体复苏的不充分以及血管活性药物应用的不及时导至鳟脚；对于感染性休克患者，应在液体复苏的早期就开始使用血管活性药物，可以缩短严重低血压的持续时间，确保重要脏器的灌注。在感染性休克时如果去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显时可以将两者联合使用。该患者血清乳酸水平在24 h内下降，尿量持续>20～30 ml/h。说明我们的术中治疗有效，组织灌注充分。血内乳酸水平增高是与循环衰竭程度和氧债呈直接相关。去甲肾上腺素在治疗感染性休克相关性低血压方面优于多巴胺。
2.3麻醉管理
去甲肾上腺素是一种选择性的治疗感染性休克相关性低血压的药物。然而，对感染性休克来说，去甲肾上腺素与多巴胺联合应用是相对好的选择，虽然目前没有循证医学证据明确表明。一线血管活性药物包括去甲肾上腺素和多巴胺。二线血管活陛药物包括肾上腺素、去氧肾上腺素以及血管加压素。考虑心功能不全的患者应加用强心药物，如米力农。另外麻醉中选择对循环抑制较轻的药物如：芬太尼、维库溴铵和氯胺酮等，麻醉药采用低浓度、小剂量，这种处理可达到较快、较深及较长时间的麻醉效果。
保持呼吸道通畅，选择合适的机械通气模式，纠正低血容量，纠正酸中毒，维持循环稳定，保证重要脏器血液供应，改善心功能，改善微循环。最新的2012年感染性休克救治指南指出，根据近期几项大型的多中心随机对照试验（RCT）研究数据，推荐在感染性休克液体复苏初期使用晶体液，这可以避免大量输注胶体液继发的凝血功能障碍及。肾功能不全的风险。感染性休克发生、发展过程中，各器官病理生理的表现应视为是全身性炎性反应在不同器官的反映。综上所述，贲门癌的治疗要防治结合，尽量早发现、早治疗，减少脓毒症的发生。有研究表明，高膳食纤维与减少贲门癌发生相关联，而高脂肪摄人与增加贲门癌发生相关联。日本脓毒血症管理指南指出了在脓毒症治疗上，日本与西方国家的差异。本病例提示，我国应该制定自己的指南，为脓毒血症治疗提供指导。在液体复苏基础上使用去甲。肾上腺素联合多巴胺救治患者，可有效改善组织灌注，疗效更佳。
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