妊娠晚期合并急性化脓性阑尾炎麻醉处理

患者女，30岁，70kg，孕33周G1P0合并银屑病、上呼吸道感染，因右下腹疼痛3d急诊入院。

入院后检查：心电图示窦性心动过速，HR115次/min，血常规：WBC15.26×10⁹/L，超声提示：右下腹异常肠管回声，考虑急性阑尾炎，既往有房早，临床诊断为妊娠晚期并发急性阑尾炎，拟急诊行阑尾切除术。

入手术室后心电监护：BP135/78mmHg，HR117次/min，SPO₂ 98%，吸氧2L/min，开放外周静脉，患者左侧卧位选择Ｔ12～L1行硬膜外麻醉，穿刺顺利，置管3.5 cm，给予2%利多卡因4mL实验剂量，观察5min后无不良反应，再分次追加2%利多卡因共15mL，15min后再次测麻醉平面T8～S5手术开始，切皮后打开腹膜探查时患者诉疼痛，静脉注射氯胺酮40mg，患者入睡，再次探查患者体动明显，给予50mg丙泊酚静脉注射后无体动，行手术操作。

手术约40min后追加利多卡因5mL，整个手术过程中共追加氯胺酮2次，每次20mg，丙泊酚也追加2次，每次50mg，术中探查阑尾向左后方移位，阑尾红肿粗大，行单纯阑尾切除术，历时80min，术毕患者意识清醒安返病房，继观病情变化。

术后随访3d，患者无宫缩早产的症像与其他不适。39d后患者再次入我院择期行子宫下段剖腹产术。

讨论

妊娠期急性阑尾炎的发生率与非妊娠期相同，一般为0.5‰～1‰，妊娠各期均可发生，以妊娠期前6个月最为常见，但是妊娠晚期及产褥期少见。妊娠期急性阑尾炎如果治疗不及时则会发展成为急性腹膜炎激惹子宫，可引起子宫收缩至早产；同时妊娠期盆腔器官充血及雌激素、孕激素水平升高，使毛细血管通透性增高等，容易导致阑尾化脓、坏疽、穿孔及弥漫型腹膜炎等，此时对胎儿及孕妇危害更大，所以一旦明确诊断，应在积极抗炎治疗的同时，立即手术，尤其在妊娠中晚期，以连续硬膜外麻醉或硬膜外联合阻滞麻醉为宜。

由于妊娠后期，增大的子宫造成阑尾向上、向后移位，加之探查阑尾时牵拉反应明显，常常需要辅助静脉麻醉。对于本例患者由于麻醉穿刺点选择偏低造成麻醉平面偏低，我们采取静脉间断追加氯胺酮复合丙泊酚后满足手术要求；虽然氯胺酮可迅速通过胎盘，但静脉用1～1.5mg/kg氯胺酮对胎儿没有明显影响。

丙泊酚是目前临床上普遍用于麻醉诱导、麻醉维持、ICU患者镇静的一种新型快速、短效静脉麻醉药，具有诱导起效快、苏醒迅速且功能恢复完善等优点，本例患者辅助应用氯胺酮复合丙泊酚发挥其镇痛及镇静效果有效降低患者的牵拉反应使手术能够顺利进行。

对于本例患者经术前麻醉风险评估，最佳麻醉方式为连续硬膜外麻醉辅助静脉麻醉，选用对胎儿及母体干扰小、代谢快的药物，术中吸氧输液避免孕妇出现缺氧及低血压，手术者动作轻柔减少对子宫的刺激，尽量缩短手术时间，术后给予抗感染及保胎治疗。