金黄色葡萄球菌（SA）是引起儿童社区获得性肺炎常见的致病菌，近年来，由于抗菌素在临床上滥用，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的儿童感染急剧增加，越来越多的侵袭性感染，特别是坏死性肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎以及严重血流感染等。本文回顾总结三门峡市中心医院收治的12例儿童MRSA感染所致坏死性肺炎患儿的临床和实验室资料，以提高对MRSA感染致坏死性肺炎的诊断和治疗水平。
1.对象和方法
1.1对象
2009年1月－2015年5月本院收治的12例MRSA所致坏死性肺炎患儿，符合影像学表现：双肺或单侧肺部有大片状致密影，内有多发的液化坏死形成的低密度灶或多发囊泡影，所有病例均经血培养和／或胸水培养证实为MRSA感染，并除外肺炎链球菌感染及其他病原体感染。MRSA感染诊断参照中华医学会发布的《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》（2011更新版）的诊断标准。
1.2方法
对12例患儿的病例资料进行回顾性分析，包括年龄、临床特点、辅助检查、治疗及预后等。辅助检查包括：血常规、CRP、降钙素原、细菌培养、药物敏感试验及肺部影像学动态变化等。细菌培养及药敏：将痰标本接种于５%绵羊血琼脂平板，置35℃、5%CO2的孵箱中培养18～24h，挑选血平板上可疑菌落进一步提纯，然后再用PhoenixTM100全自动生物分析仪SIMC/ID－2鉴定菌种及药敏，判断标准参照美国临床和实验室标准委员会标准，细菌质控菌株购自卫生部临床检验中心。
2.结果
2.1临床特征
本组12例病例中，男５例、女７例，年龄9月～3岁，中位年龄23月。所有病例均为急性起病，发病至入院时间3～7ｄ，生长发育及营养状况均良好，均按时进行免疫接种，既往体健，热程12～36ｄ，住院天数28～70ｄ。所有病例均表现为高热，热峰在39.5℃～40.5℃，8例有不同程度的咳嗽，喉间有痰，10例有红色斑丘疹或猩红热样皮疹，均伴有食欲差、精神差等感染中毒症状。11例有消化道症状如呕吐、腹泻和腹胀等，8例有呼吸困难，可见鼻翼扇动和吸气三凹征，10例可闻及细湿啰音，另外2例有痰鸣音及散在干啰音，所有病例均有胸腔积液。病程中３例合并感染性休克，2例合并金黄色葡萄球菌皮肤烫伤样综合征，2例合并深部软组织脓肿，无合并急性骨髓炎或化脓性关节炎病例。
2.2实验室检查结果
白细胞总数14.8×109／Ｌ～42.36×109／Ｌ，中性粒细胞分类78.8%～91.9%，10例伴有不同程度贫血。C反应蛋白：68～140ｍｇ／Ｌ，血沉52～114mm/h，降钙素原0.8～3.7ng/ml。急性期均提示血液高凝状态，纤维蛋白原、D－二聚体均有不同程度的升高。胸腔积液检查外观均为粘稠黄色，细胞数明显升高（5800～12560）×106６／Ｌ，以多核细胞为主，蛋白明显35～60g/L。
2.3影像学检查
所有病例入院当天即行胸部Ｘ线检查，７例以发热、咳嗽入院者表现为双肺、或单肺大片状高密度灶。其余５例仅表现为肺纹理增粗，约１周左肺部出现多发囊泡影或空腔，所有病例均有不同程度胸腔积液。
2.4病原学检查
12例病例入院后即给予病原学检测，其中6例血培养、10例胸腔积液培养为MR-SA阳性，除外肺炎链球菌感染及其他病原体感染。未发现对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药病例，青霉素、苯唑西林、红霉素及头孢类抗生素耐药率100%，环丙沙星、四环素耐药率25%、庆大霉素、利福平耐药率41.7%。
2.5治疗及转归
所有病例在明确病原后即给予去甲万古霉素治疗，４例在治疗１０ｄ后体温逐渐正常，１例发热最长持续３６ｄ，另８例伴脓毒血症、感染中毒症状重者在急性期给予静滴丙种球蛋白和／或甲泼尼龙治疗５ｄ，４例胸腔积液较多者给予胸腔闭式引流，脓液粘稠，引流不畅，给予外科胸腔清脓，3例在病程中合并革兰氏阴性菌感染，联合头孢曲松控制感染，2例合并真菌感染，给予氟康唑控制感染，1例在住院过程中合并深部软组织脓肿给予外科切开引流，住院达70d。所有病例随访半年，于4个月左右复查肺部CT基本完全恢复，无进行肺叶切除病例。
讨论
SA是引起儿童肺炎常见的致病菌，通常寄居在皮肤或鼻腔，有呼吸道入侵或经血行播散入肺，新生儿和婴幼儿发病率高，近年来由于抗菌素在临床上滥用，社区获得性MRSA引起的儿童感染急剧增加，越来越多的侵袭性感染，特别是坏死性肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎以及严重血流感染等。
3.1坏死性肺炎的概念
坏死性肺炎是病理上的概念，以肺液化坏死和肺内组织空洞形成为特征。目前本病尚无明确和统一的定义。Hacimustafao-glu等认为坏死性肺炎是以肺实变区出现坏死灶为特点，出现单独的、多分割的放射透亮区，临近胸膜的感染部位可出现支气管肺胸膜瘘和大小不等的脓肿。Mcarthy等认为坏死性肺炎与肺脓肿、脓胸及肺坏疽一样，单一空洞为肺脓肿，多发空洞为坏死性肺炎。本组影像学表现符合坏死性肺炎的表现，早期仅为肺纹理增粗，迅速出现多发低密度灶，经积极治疗于半年左右，肺部影像学可基本恢复正常。
3.2 MRSA坏死性肺炎的临床特点
社区获得性MRSA感染多与拥挤的居住环境、参与竞技接触性体育活动、咬指甲、养宠物、吸毒以及经常处于托儿所、幼儿园等人员密集场所有关。然而，也有研究者认为感染社区获得性MRSA的儿童中89%并无确定的已知的风险因素，仅11%的儿童有１种或２种相关风险因素。本组12例坏死性肺炎均为既往健康儿童，无基础疾病和医院侵入性操作病史，发病前也无明确的诱因，符合MRSA诊断标准，并且本组均为３岁以下婴幼儿，年龄较小，和既往报道多见于青少年和学生不同，考虑可能与婴幼儿免疫功能不完善，易发生各种感染有关。本病病情重，进展快，肺组织迅速出现多发化脓灶，所有病例现胸腔积液，发热时间长，最长达36d，热峰均超过39.5℃，感染中毒症状重，炎性指标如：白细胞总数、中性粒细胞（明显核左移）、CRP、血沉、降钙素原均明显升高，胸腔积液检查为脓胸的表现，与Rubinestein等的报道一致。但从临床表现上看，本组MRSA感染和国内徐金荣等报道的肺炎链球菌感染引发的坏死性肺炎并无显著区别。
3.3 MRSA
坏死性肺炎的治疗及预后本组12例病原学检查均提示对万古霉素敏感，对青霉素类、头孢菌素类及其加酶制剂均耐药，依据中华医学会发布的《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》（2011更新版）推荐，给予去甲万古霉素控制感染，治疗过程中检测听力及肾功能均未出现异常。由于应用抗菌素时间较长，在治疗过程中容易合并其它细菌感染或真菌感染，导致病程延长，在临床上需警惕。本组12例患儿均为既往健康儿童，无基础疾病，可能是由于坏死性肺炎的发病机制是通过微生物释放的蛋白水解酶损伤肺组织以及通过细胞因子介导的炎症应答而导致组织损伤。由于过度炎症反应，是否给予激素治疗，目前尚无明确指南，本组８例在抗感染的基础上给予适当的激素和／或丙种球蛋白治疗，取得了较好的临床效果。此外坏死性肺炎在急性期均为血液高凝状态，考虑病变内可能存在微血栓，导致局部供血不足，加重坏死进程。在这种情况下可给予抗凝治疗。除４例胸腔积液较多者给予胸腔引流、胸腔清脓术等对治疗，其余病例均未进行外科干预，仍可完全恢复，所有病例均未行肺切除术。综上所述，MRSA坏死性肺炎，多见于３岁以下儿童，治疗上首选万古霉素，本病进展快，病程长，但通过积极治疗，预后良好，应慎重行肺切除手术。
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