近年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的感染呈急剧增加趋势。值得关注的是，在无医院或医疗机构接触的健康人群中发生MRSA感染的现象有所增多。本文对河北省儿童医院呼吸三科2015年3月收治的1例儿童社区获得性MRSA (CA-MRSA)肺炎患儿的临床及诊治过程进行分析，探讨CA-MRSA肺炎早期临床特点及诊治要点。
临床资料
患儿，女，10岁，因发热、咳嗽3 d入院。既往无特殊疾病史。入院体格检查：T 39.3℃，HR 150次/min，R 30次/min，精神欠佳，全身无皮疹；呼吸稍促，无鼻扇，轻度三凹征，咽充血，左肺叩浊音，呼吸音减低，双肺可闻及中小水泡音；心律齐，心音有力，各瓣膜未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常；神经系统检查未见异常。
实验室检查：入院时肺CT示左肺及右肺下叶炎症，局部实变（图1A、 1B）；血常规白细胞计数8.7×109/L，L 0.11，N 0.85，血红蛋白135 g/L，血小板计数212×109/L，C反应蛋白(CRP) 218 mg/L；入院次日查血沉40 mm/h，降钙素原>30.00 μg/L，凝血试验未见异常，肝肾功能、心肌酶、免疫球蛋白基本正常，肺炎支原体抗体1:40，血培养阴性。
入院当日考虑支原体感染可能性大，遂给予阿奇霉素抗感染及对症治疗。次日行第1次纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，镜下可见气管、支气管黏膜表面有黄白色坏死物附着，黏膜充血明显，触之易出血，管腔内多量黄白色条索状分泌物阻塞(图2A、2B)。考虑合并球菌感染，加用替考拉宁抗感染，入院第5天肺泡灌洗液培养结果为MRSA，对所有β内酰胺类抗生素耐药，仅对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺等敏感，遂继续应用替考拉宁抗感染，阿奇霉素应用5 d后停用。
第5天患儿体温恢复正常，咳嗽逐渐减轻。第7天复查支原体抗体仍为1：40；第8天复查降钙素原<0.5 μg/L，CRP 20.8 mg/L。入院后第7、11天再次进行纤维支气管镜肺泡灌洗术，肺泡灌洗液培养均为MRSA。第14天血白细胞计数5.5×109/L，CRP 7 mg/L，复查肺部高分辨CT示左下肺大片实变影，右肺下叶多发小空腔（图1C、1D）。第15天复查纤维支气管镜：气管、支气管黏膜表面黄白色坏死物消失，黏膜无明显充血，管腔内少许分泌物（图2C、2D），因分泌物明显减少，未再进行灌洗液培养。共住院18 d，患儿体温正常，偶有单声咳，给予口服米诺环素出院。
出院后1周复查纤支镜，镜下见支气管黏膜光滑，管腔内未见分泌物，肺泡灌洗液培养阴性。1月后复查肺部CT提示肺部炎症基本吸收。
讨论
金黄色葡萄球菌能产生多种毒素、酶及抗原蛋白，具有较强的致病力，能引起皮肤软组织感染、血流感染及全身各脏器感染。1961年英国学者Jevons首次报道MRSA，该菌对所有β内酰胺类抗生素耐药，并对多数大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等耐药，导致该菌所致感染治疗困难，病死率高。目前，MRSA感染有逐年增高的趋势。我国2007-2010年儿童MRSA感染率为14.8%～24.5%。
1993年澳洲首次分离出携带特殊遗传成分的CA-MRSA菌株。美国CDC将CA-MRSA定义为：①在门诊或入院48 h之内分离到MRSA菌株；②1年内无住院或与医疗机构接触史；③没有留置各种导管及其他穿透皮肤的医用装置。国内外有关CA-MRSA的报道以皮肤、软组织感染居多，肺部感染病例极少。既往报道培养标本均取自痰液、咽拭子、皮肤脓液、血液，其中痰液、咽拭子易被口腔内定植菌群污染。本患儿3次培养标本均为肺泡灌洗液，直接取于病变部位。患儿发病前身体健康，入院时病史短，中毒症状重，血CRP明显升高，入院第2天肺泡灌洗液培养即为MRSA，故CA-MRSA诊断明确。
金葡菌肺炎的胸部影像学改变无特异性。金葡菌引起的CAP早期表现为小灶性浸润，但可在数小时内迅速进展，可出现空洞、胸腔积液、脓肿等，甚至表现为ARDS的改变，病程中，多合并小脓肿、肺大泡、脓气胸。本例患儿入院第1天（病程第3天）肺部CT提示两肺多发片状阴影，部分呈实变影，未见脓气胸、胸腔积液等表现，入院后第14天（病程第17天）复查肺部高分辨CT示左下肺大片实变影，右肺下叶多发小空腔，双肺仍未见胸腔积液、肺脓肿等，考虑由于本患儿诊断治疗及时，亦或许曾产生过脓肿、胸腔积液，但经及时有效的治疗，至复查肺部CT时已吸收好转。至出院后1个月复查肺部CT（病程第50天）患儿肺部阴影基本吸收完全。
本例患儿分别在病程急性期及恢复期行纤维支气管镜检查，急性期见气管、支气管黏膜表面有白色坏死物附着，黏膜充血明显，触之易出血，管壁皱褶不明显，管腔内多量黄白色条索状分泌物阻塞；恢复期气管、支气管黏膜表面白色坏死物消失，黏膜充血逐渐减轻，皱褶仍不明显，管腔内分泌物逐渐减少。
2013年中国高速信息网(China high speed information network，CHINET)资料显示，MRSA分离菌株对头孢菌素（头孢唑啉和头孢呋辛）、庆大霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星和环丙沙星）、克林霉素及大环内酯类（红霉素）的耐药率为55.9%～89.3%，且利福平的耐药率也超过了50%(53.9%)，复方磺胺甲嗯唑的耐药性较低(7.1%)，未发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株。儿童MRSA感染治疗指南指出，儿童MRSA肺炎推荐应用万古霉素、利奈唑胺治疗。考虑到万古霉素的耳毒性及肾毒性，且利奈唑胺价格昂贵，本例患儿静脉应用替考拉宁。专家共识建议对MRSA肺炎的治疗需要14～21 d。本例患儿静脉应用替考拉宁17 d，口服米诺环素7d，总疗程24 d，临床治疗效果好。
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