放射性骨坏死（osteoradionecrosis,ORN）是口腔颌面-头颈部肿瘤放射治疗后的严重并发症之一，发生率4.74%~37.5%。ORN发生于下颌骨远多于上颌骨，发生于颧骨的ORN非常罕见。2014年10月，我院收治1例颧骨放射性骨坏死患者，现结合本例临床资料进行相关文献复习。
1.临床资料
患者，男性74岁。因右侧面部组织坏死1年余于2014-10收治入院。曾因右上颌肌上皮癌于2011-01在我院行右上颌骨切除术。术后于武汉市肿瘤医院接受术区放疗，放疗剂量50Gy。
1年前右侧颧部皮肤破溃、有分泌物，且破溃面积逐渐扩大。入院查体：头颈活动自如，双侧面部不对称，右侧颊部及颧部塌陷明显，颧骨外露、蜡黄色，右面颊、上下睑皮肤轻度肿胀充血。无明显触痛。右侧口角偏斜、上抬。开口度1 cm，张口受限。双侧颞下颌关节无弹响、无压痛。右上颌骨缺失，口腔与上颌窦相通，窦腔内有大块脓痂，有明显异味。左侧上颌无牙颌，46、47、48牙位残根，口腔卫生条件差。
螺旋CT显示：右侧上颌骨缺失，右侧颧骨颧弓不规则骨质破坏，边界不清。双侧颌下间隙结构清晰，颈部未见异常肿大淋巴结。术前诊断为右颧骨放射性骨坏死（图1）。
实验室检查在正常范围，未发现手术禁忌证。入院后第4天在气管内插管全麻下行右颧骨死骨切除术+右额瓣转移颧部缺损修复术（图2）。
在右侧额部设计4 cm×5 cm大小的额瓣。先清除坏死的颧骨，术中发现死骨较易与骨及软组织分离，其周围有部分肉芽组织。掀开额瓣蒂部的皮肤，在帽状脻膜深面分离形成带蒂额瓣，经皮下隧道转移至颧部修复软组织缺损。额部供区取腹部全厚皮片覆盖，打包固定。术后9d拆除颧部缝线，12d拆除额部缝线，伤口愈合出院。术后3月复查皮瓣生长好，面部肿胀消退。
2.讨论
ORN是口腔颌面-头颈部肿瘤放射治疗的严重并发症之一。其发病原因较复杂，可能与放射剂量、原发癌部位、术中截骨及术后创伤等因素有关。面部骨骼发生的ORN下颌骨常见，而上颌骨、颧骨少见。主要的原因是口腔癌常累及下颌牙龈、口底、舌、咽及下颌下腺等部位，这些区域的放疗常将毗邻的下颌骨包括在放疗野内，放疗后发生ORN的危险性高。另外下颌骨主要为密质骨，含钙量高，吸收射线量大，相比而言上颌骨和颧骨的松质骨较多、体积较小并且血运丰富。因此，在头颈部恶性肿瘤根治性治疗后，下颌骨发生ORN的可能性较大，而发生于上颌骨或颧骨的ORN较少且预后较好。
近期研究证明，放射治疗前的颌骨手术，如下颌骨截开、下颌部分切除术，可干扰下颌骨的血供，增加口腔癌或口咽癌患者ORN的发生率。颧骨的血供主要是上颌动脉，本文病例上颌骨切除术中行该动脉结扎，构成发生ORN的易感因素。ORN诊断主要根据是放射治疗病史，临床及影像学检查发现。
ORN主要症状是疼痛和骨暴露。疼痛多为间断性，也可有深部持续性剧痛，部分患者并无疼痛症状。因颌周软组织蜂窝织炎或放射治疗引起软组织瘢痕挛缩，可有不同程度开口受限。骨坏死后易继发感染，创口不愈，溢脓。影像学检查可发现骨质呈弥散性疏松，进而有不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样。CT检查可帮助早期确诊，可显示病变大小及范围，以便指导手术范围。
研究表明，早期及局限性ORN仅通过保守治疗治愈率可达60%。而对有明显死骨形成，尤其是伴有软组织坏死或瘘道形成的病例，手术切除应作为ORN最主要的治疗方式。死骨切除时必须将健康侧骨端残留病灶彻底清除干净，否则有病变再发的可能。因为受植床血供差常需吻合血管的复合组织瓣修复缺损。
本文的病例采用带蒂额瓣修复颧部软组织缺损，效果良好。额瓣主要由颞浅血管供血，血运丰富；此外，其具有面积较大、有韧性、易塑形且便于转移的优点。因此对受区条件较差或全身状况等不允许实施显微外科手术的患者，可用于颧上颌区缺损的修复。
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