患者女，64岁。无任何治疗史，主因间断胸痛、心悸9个月入院。心电图示：窦性心律，Ⅱ、III、avF导联ST段压低。实验室检查结果正常。超声心动图示：左室射血分数60%，室壁运动未见异常，二维超声显示左房、左室内径增大（左房39.9mm，左室53.9 mm）；彩色多普勒提示二尖瓣、三尖瓣中等反流；估测肺动脉平均压约为39 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），提示肺高压。
选择性冠状动脉造影术未发现有意义的狭窄性病变，显示两处起源于右冠状动脉近段的冠状动脉瘘，以及另外两处分别起源于左前降支近端及左回旋支近端的冠状动脉瘘，肺动脉位置可见造影剂显影，考虑多支冠状动脉-主肺动脉瘘（图1）。
外科手术证实该诊断，后经外科手术治疗成功封闭异常瘘口，院外随访3个月，患者胸痛、心悸症状消失。
讨论
冠状动脉瘘为先天或后天冠状动脉畸形的一种。瘘口大小及引流部位不同，可引起不同的血液动力学影响，对于分流严重、症状明显的患者，及时治疗十分必要。
目前冠状动脉造影仍为诊断冠状动脉瘘的金标准，但超声心动图、磁共振、CT等影像学方法均为重要的无创检查手段。特别是综合超声心动图检查技术可作为冠状动脉瘘的首选检查方法。超声心动图诊断冠状动脉瘘受瘘口大小、瘘管粗细及引流部位的影响。
本例中多个瘘口引流至肺动脉者实属罕见，常规超声心动图切面难以显示完整的血管走行，需采用多声窗、多切面调整探头角度进行追踪。应注意冠状动脉起始部位有无增粗，冠状动脉内径有无扩张。冠状动脉瘘开口于肺动脉，类似于动脉导管未闭时连续性左向右分流，引起左心容量负荷过重，可出现左心增大及肺高压征象。
在二维超声引导下，通过彩色多普勒可测及瘘口处五彩镶嵌的异常分流信号。因肺动脉压力较主动脉压力低，故瘘口处应为连续性分流信号。同时，若冠状动脉瘘造成主动脉或心腔扩大，可有相应的瓣膜反流信号。频谱多普勒技术于瘘口处可测及连续的湍流信号，同时因左室舒张末压增高.肺静脉血流频谱可见钝圆的小s波。
由于左向右分流造成肺血流量增加，可形成肺高压，根据跨三尖瓣收缩期反流压差或肺动脉瓣血流加速时间测得的肺动脉压力会相应增高。对于本例患者，术前超声未发现瘘1：3。仅表现为左心增大。造影发现冠状动脉瘘后，回放患者超声图像，大动脉根部短轴观可见自左冠状动脉至肺动脉的异常分流及白右冠状动脉至肺动脉的异常分流（图2）。
由于本患者无高血压、糖尿病史，未发现左心容量负荷增加的其他原因，心室壁运动正常，出现难以用冠心病解释左心增大、并伴有心肌缺血的临床表现，因此超声检查时应尽力观察肺动脉、左心房内有无异常瘘口回声及彩色多普勒显示的异常血流信号，以尽量提出确切诊断。
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