患者女，75岁。发现左乳腺结节50年，逐渐增大2年就诊。体检：左乳内上象限可触及约6.0 cm×7.0 cm的肿块，质硬，形态不规则，边界尚清，无压痛，活动度差，双侧腋下未触及肿大淋巴结。
B超检查：左乳内上象限可见6.5 cm×4.5 cm×7.1 cm的低回声肿块，边界清楚，形态欠规则，后缘达肌层，内部血流信号较丰富（图 1）。胸部CT：平扫示左乳腺团块状软组织密度肿块，CT值为37HU，呈分叶状，边界清，未见钙化及坏死、囊变（图 2）。MRI：左乳腺软组织肿块，T1WI以低信号为主，其内可见多发云雾状稍高信号（图 3）；T1WI抑脂序列上仍呈稍高信号（图 4）；T2WI抑脂序列上呈不均匀高信号，其内有多发条状低信号分隔（图 5）；DWI呈高信号（图 6）；动态增强扫描肿块不均匀明显强化，呈平台型强化模式（图 7）。
图 1乳腺B超示左乳内上象限6.5 cm×4.5 cm×7.1 cm的低回声肿块，边界清楚，内部血流信号较丰富；图 2乳腺CT平扫示左乳软组织密度肿块，边缘清晰，密度均匀，CT值为37HU，未见钙化及坏死、囊变；图 3乳腺横断面T1WI示肿块呈低信号，其内可见多发云雾状稍高信号；图 4乳腺横断面T1WI抑脂像示肿块内稍高信号；图 5乳腺横断面T2WI抑脂像示肿块呈不均匀高信号，内有多发条状低信号分隔；图 6乳腺横断面DWI示肿块扩散受限，呈高信号；图 7乳腺增强后肿块呈不均匀明显强化
按乳腺影像报告与数据系统报告分类为4B类。手术及病理表现：术中见肿块位于左侧乳腺内上象限，质硬，边界清。大体病理：肿块呈分叶状，切面灰白色，质硬，癌组织底部界限尚清，内有大小不等的纤维间隔。光学显微镜下癌组织呈大小不一的腺泡状，有分泌反应，黏液浅染如乳汁样，染色较深的类似甲状腺胶质（图 8）。
图 8光学显微镜下癌组织呈大小不一的腺泡状，有分泌反应（HE×200）
特殊染色阿利新蓝-过碘酸雪夫染色阳性。免疫组织化学：细胞角蛋白7、上皮性钙黏附蛋白、上皮膜抗原阳性，囊泡病液体蛋白15、雌激素受体、孕激素受体、癌胚抗原、平滑肌肌动蛋白均阴性。诊断为左乳腺分泌性癌。
讨论
乳腺分泌性癌是一种罕见的特殊类型乳腺癌，占所有乳腺癌的0.15%，2003年WHO的乳腺肿瘤组织学分类中将其作为一个独立类型列出，归于特殊类型的乳腺癌，预后比其他类型乳腺癌好。可发生在任何年龄的女性，成人多见。肿瘤生长缓慢，临床上表现为边界清楚、活动度好的无痛性肿块。乳腺分泌性癌为低级别肿瘤，肿瘤细胞可产生丰富的细胞内和细胞外分泌物（如乳汁或类似甲状腺胶质）。
分析本例乳腺分泌性癌的影像表现，具有以下特征：（1）单发较大肿块，位置表浅，有浅分叶，边界清楚；（2）实性肿块，B超表现为均匀的低回声肿块，内有丰富的血流信号；（3）CT表现为均匀的软组织密度，无钙化、坏死及囊变；（4）MRI除可显示乳腺富血供的软组织肿块、其内有多发持续强化的纤维分隔、DWI呈高信号外，在T1WI、T1WI抑脂序列上，肿块内可见散在云雾状稍高信号影，与分泌性癌肿块内有乳汁样和甲状腺胶质样的分泌物，富含蛋白成分有关，有别于其他类型的乳腺癌。在上述影像检查方法中，MRI检查价值较大。
本例乳腺分泌性癌需与乳腺叶状肿瘤合并出血鉴别[3]，乳腺叶状肿瘤合并出血也表现为分叶状肿块及纤维分隔，在T1WI低、等信号中有斑片状高信号，但肿瘤内的出血一般单发，信号高且边缘较清。综上所述，生长缓慢、边界清楚的乳腺肿瘤，在T1WI、T2WI抑脂序列上可见散在云雾状的稍高信号影，应考虑到分泌性癌的可能，但确诊需依赖病理诊断。
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