一、病例资料
患者，21岁，女，因“颈部左侧肿物4月余”，于2014年1月口腔科求治。查体：颈部左侧触及肿块，大小约2 cm×2 cm×1 cm，质软，界不清，压痛。计算机体层摄影术（CT）示：颈部左前侧皮下软组织类肿块。
门诊拟“颈部肿物”收治入院，在彩超引导下穿刺后行手术治疗（图1）。术后1月余，患者创面皮肤再次隆起，创口愈合欠佳。查体：颈部左侧术后瘢痕表面见直径0.5 cm皮肤瘘口，有淡黄色稀薄脓液渗出。颈部增强CT显示：左侧颈部皮下软组织肿胀，并见对比剂局限性向上方流注至下颌骨内缘。拟“颈部肿物术后复发”再次收治入院并手术治疗。治疗：全麻下于左颈部瘘道口插入软管并注射亚甲蓝1ml。见瘘道口向深部有蒂，钝性分离组织按蒂追踪，伸向左颌下区且与颌下腺密切，予以摘除颌下腺。继续追踪蒂部见亚甲蓝消失处伸向口底区，位于下颌骨内侧面近37根尖区，结扎取下标本并送检（图2）。
术后锥形束CT（CBCT）检查（图3），以局麻下拔除37，拔牙创搔刮、冲洗，放置碘仿纱条。患者术后1个月复诊，颈部左侧见术后瘢痕，瘘道消失，CBCT检查未见异常骨破坏影像（图4）；术后半年复查，颈部左侧见术后瘢痕明显，皮瘘无复发，CBCT复查显示：37拔牙创碘仿完全吸收、拔牙窝及下颌骨舌侧缺损处骨愈合，骨密度与周围正常牙槽骨基本一致，骨纹理排列较整齐，有方向性（图5）。
二、讨论
牙源性皮瘘多好发于青年人，因青少年根尖孔形成时间较短、外形较粗大、骨皮质较薄，根管感染后，较易扩散至根尖周组织。牙源性皮肤瘘管通常发生于根尖脓肿，80%来源于下颌骨牙齿，最常见皮肤引流部位为下颌和颏部，罕见于颈部、鼻旁、内毗和眶周围皮肤。因此，当颌面部出现皮肤窦道时，要高度怀疑其相应部位存在病灶牙的可能性。
牙源性皮瘘患者常有较长时间牙痛和面部肿胀史，皮瘘部位破溃前为疖肿样损害并逐渐破溃间断排脓，局部皮肤表面凹陷成喇叭口状瘘口，相应部位能找到病变牙。本例临床表现虽缺乏特异性，皮肤瘘口位于左侧胸锁乳突肌前缘，下颌角与舌骨之间，此位置多为鳃裂囊肿及鳃裂瘘或颈部化脓性淋巴结炎的好发部位，临床医生仅靠局部症状及瘘口位置即做出诊断，对牙源性皮瘘认识不足，术前未进行详细的病史分析、临床鉴别诊断和系统性的实验室检查，发现颈部肿物就急于手术，导致误诊、误治。
处理病灶牙及局部病灶是处理颌面部牙源性皮瘘主要应对措施，而成功的重要前提是首先确定病灶牙，有时病灶牙与瘘管口并不都是相对应的，所以为了判别瘘口来源，采用X线片辅助检查、牙髓活力检查及瘘管探查等方法能够更有效地甄别病灶牙。对牙源性颌面部皮瘘，仅仅是单纯的控制感染、搔刮瘘道或拔出患牙，却难以获得满意疗效，必须及时控制局部炎症，彻底治疗局部病灶。
据报道，除少数牙经完善根管治疗可以保留外，多数病牙均需拔除；同时还要彻底清除病灶区的炎性肉芽组织，根据具体情况行根尖搔刮、根尖切除、牙槽窝搔刮以及瘘道搔刮甚至瘘道切除。本例术中采用亚甲蓝瘘道内注射，便于追踪瘘道走向和病源牙，有助于诊断与手术（应注意造影剂不能完全显示瘘管全长或若有渗漏会使手术复杂的可能性），同时患牙的拔除和拔牙窝的处理又对预后良好的骨愈合提供了支持。颌面部皮肤瘘管病因各异，发生于颈部的皮瘘常因临床表现不典型，皮瘘距离患牙较远和就诊时常无明显的牙科疾病表现，临床医生往往凭经验判断，缺乏全面的病史采集，不重视必要的辅助检查，导致疾病误诊、误治。
经久不愈的颌面部皮瘘不仅影响患者身体健康和美观，进而影响到患者工作学习及社交的自信心。颌面部皮瘘是完全可以预防的，这就要求医生在临床工作中提高警惕，加强专业知识学习，详细而全面的病史分析、临床鉴别检查和系统的医技检查，善学善思，做出正确诊断。
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