患者男，21岁，发现右背部一肿物2d就诊，既往体健。体检：肿物大小约5 cm×5 cm，质软，移动度可，无触痛。实验室检查：白细胞计数及粒细胞百分比升高。
影像检查：X线片示右侧第9肋骨局部骨皮质欠规则，可见囊状低密度影，大小约1.3 cm×1.0 cm，外缘骨皮质连续性中断，周围可见软组织肿块影（图1）；全身骨显像见右侧第9后肋条状异常放射性核素浓聚；CT示右侧第9肋骨腋段局部骨质破坏，内可见骨质增生硬化改变，周缘见环形钙化影，周围可见软组织肿块影（图2，3），平扫CT值约45HU，增强后呈环形强化，CT值约64HU，肿块内见液性低密度影，平扫CT值约22HU，增强未见强化（图4），右下肺见多发结节状密度增高影，边缘稍模糊，其一大小约0.5 cm×0.3 cm，纵隔窗位纵隔内见小淋巴结影，所见双侧腋窝见多发小淋巴结影，较大者约1.3 cm×0.5 cm，所示脾脏体积明显增大。VR三维重建可见右侧第9肋骨骨质破坏、缺损（图5）。
图1 DR示右侧第9肋骨局部骨皮质欠规则，外缘骨皮质连续性中断，周围可见软组织肿块影
图2~5 可见第9肋骨腋段局部骨质破坏、增生，周围软组织肿块影，内可见骨质增生硬化改变及液性低密度影，周缘见环形钙化影，增强后呈环形强化；脾脏体积明显增大
手术及病理所见：右胸壁内可见一大小约4 cm×4 cm的脓肿，周边组织炎性增生，右侧第9肋部分骨质破坏，与肺组织无粘连，吸净脓液后切开脓腔，切除周边炎性增生组织，超过肋骨病变部分以肋骨剪剪断肋骨并取出；病理检查：“右胸壁组织+右侧肋骨活检标本”示肉芽肿性病变伴急慢性炎症及小脓肿形成，肋骨破坏伴骨痂形成（图6）；免疫组化：PAS（+），PAM（+）符合隐球菌感染性病变。
图6 病理光镜下炎性细胞背景中可见散在较多的隐球菌，呈无色或透明圆形，周围有折光的荚膜（HE ×400）
讨论：
隐球菌常见的类型有新生隐球菌、挤特隐球菌，少见的有罗伦隐球菌、浅白隐球菌等；隐球菌的荚膜是主要的毒力因子，可随所处环境不同而发生结构变化，有利于其适应环境，其孢子形成的巨大菌体变化与致病有密切关系。新生隐球菌的荚膜是由多糖组成，是新生隐球菌毒力因素的重要组成部分，无荚膜的突变株毒力显著小于野生株和荚膜再生株。新生隐球菌是环境腐生菌，可以从桉树以及鸽粪等中分离，常引起播散性感染，国内外有过很多免疫抑制和免疫正常患者隐球菌播散性感染的报道。
隐球菌病是由新生隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，但亦可侵犯骨髓、皮肤、黏膜和其他内脏，骨骼隐球菌病较少见。骨关节隐球菌病病变多发生在骨的突出部，颅骨和脊椎骨比较多见，骨关节少见，病灶常位于骨松质，主要是溶骨性破坏，有脓肿形成和肉芽肿形成。
X线表现为侵犯松质骨，溶骨性破坏、内见死骨而又无明显骨质增生、硬化及骨膜反应，CT主要表现是周围清楚，单发，溶骨性，囊样变的骨感染病灶，缺乏特征性表现。本病病灶形成骨质破坏及软组织肿块，临床及影像学检查难以和肿瘤及结核鉴别。由于隐球菌病的诊断还是以组织学检查为基础，所以确诊本病还需病理诊断。本病临床诊断考虑胸壁肿瘤，而影像学检查诊断为结核可能，最终经过手术病理及免疫组化检查证实为隐球菌感染性病变，该患者虽然没有机体免疫力下降的病史但肺部慢性炎症，脾脏肿大，有肺部感染的病史，可能是首先感染到肺部进一步引起了肋骨的真菌感染。具体发病机制还待进一步研究。
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