一例发热、腹部不适1个月病例分析

病例资料 

患者男，58岁，农民。因发热、腹部不适1个月于2012年5月24日入院。

患者1个月前无明显诱因发热，体温最高达40℃，伴腹胀、腹痛（左侧腰腹部为著）、纳差等，外院3次血培养为肠炎沙门菌，考虑为败血症，予莫西沙星联合头孢哌酮治疗9d，体温有下降趋势但仍未正常，且症状缓解不明显。

1周前于北京某医院给予亚胺培南联合莫西沙星治疗2d，血培养发现伤寒沙门菌，故调整为头孢噻肟、舒巴坦联合甲硝唑治疗5d，效果欠佳。

患者家中饲养羊（常饮羊奶）、猪、鸡等，吸烟、饮酒史40余年，因双侧股骨头缺血性坏死行双髋关节置换术。否认过敏史、输血史。

入院后体格检查：体温39°C，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神清、合作。皮肤黏膜未见黄染、瘀斑、瘀点、皮疹，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

实验室检查：血白细胞计数5.45X10⁹/L，中性粒细胞比例0.65，酸性粒细胞比例0.02，Hb102g/L、血小板计数172X10⁹/L，红细胞沉降率51mm/1hD血ALT67U/L，AST40U/L，白蛋白27.7g/L，碱性磷酸酶、ϒ-GT、TBil均正常。

肝炎病毒、肾综合征出血热病毒、EB病毒、CMV、布鲁菌凝集试验、肥达/外斐检查均为阴性。入院后考虑为沙门菌感染，予比阿培南抗感染治疗1周，体温波动在37.0〜39.3C，腰背痛、纳差、腹胀，连续2次血培养均为阴性，红细胞沉降率渐快，停用抗菌药物，间断予赖氨匹林、赛来昔布和物理降温等，效果不佳，且腰背痛加重。

入院第10天出现活动受限，第10胸椎至第2腰椎部位均有压痛；胸、腰椎正侧位X线片示：胸椎第11〜12椎体及椎间盘改变，伴椎旁脓肿可能性大。

结核菌素试验(++)、结核感染T淋巴细胞(+)于人院第14天行CT引导下胸12椎体病灶及椎旁组织穿剌术，病理诊断为化脓性炎性反应，抗酸染色阴性，椎旁穿剌液培养为伤寒沙门菌，对喹诺酮类、碳青霉烯类、第三代头孢菌素、第四代头孢菌素、耐β-内酰胺酶复合制剂均敏感，对氨基糖苷类、青霉素、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素耐药。

修改诊断为：伤寒杆菌致脊柱骨髓炎并椎旁脓肿，给予美罗培南联合复方磺胺甲嗯唑抗感染治疗。

入院后第21天转入骨科行前路胸11〜胸12病灶清除术，术后病理提示：化脓性肉芽肿、抗酸染色阴性。术后体温恢复正常，腰痛症状逐渐缓解。5周后患者行脊柱后路椎弓根钉内固定术。

讨论

伤寒杆菌和肠炎沙门菌同属肠杆菌科中的沙门菌属，两者具有相同的胞壁脂多糖抗原，属D群沙门菌。

依据不同的血清学反应将沙门菌分为伤寒沙门菌（包括伤寒杆菌和副伤寒杆菌）和非伤寒沙门菌（如肠炎沙门菌）伤寒沙门菌感染多发生于发展中国家，水源传播为主，感染后多为全身性疾病表现、携带率为1%〜4%。

非伤寒沙门菌感染则可发生在发达国家和发展中国家，食物传播为主，携带率<1%、但KIV阳性者的感染风险稍高。

伤寒杆菌致骨关节受累的发生率<1%，表现为骨髓炎或关节炎，常见于镰状红细胞贫血、应用糖皮质激素、有手术或创伤史、糖尿病、淋巴瘤、高龄等患者。

本例患者吸烟饮酒史40余年，曾行双髋关节置换术，均为骨髓炎的好发因素。除肠道表现外，伤寒杆菌感染还可致呼吸、心血管、中枢神经和肝胆系统受累并出现相应症状。近年来典型伤寒杆菌感染愈发少见，因此需关注其不典型表现，以减少临床漏诊、误诊。