一例伴上颌窦囊肿的上颌窦底外提升种植术诊疗分析

在严重萎缩上颌后牙区行种植治疗时，上颌窦侧壁开窗提升术是获取种植所需骨高度的一种有效方法。这一技术最早由Boyne和James在1980年提出。该技术需要在上颌窦的外侧壁开凿骨窗，在上颌窦黏膜与底壁之间获得空间用于填充骨移植材料，这一技术的突出优点是可以获得上颌窦的直视通路。

虽然该技术已获得很高的成功率，但是因为上颌窦解剖结构异常与上颌窦病变的影响，常会导致并发症的发生。本文报道1例上颌窦囊肿伴窦腔间隔行开窗提升术的病例，并探讨该类患者的治疗原则与可行方案。

1临床资料

患者男性，54岁，主诉右侧上颌后牙缺失3年，要求种植修复。患者10余年前开始出现右侧第一磨牙疼痛松动，拔除后以14、15、17牙位为基牙，固定桥修复16牙位牙缺失。

3年前因基牙松动，在外院拆除桥体并拔除基牙。曾行活动义齿修复14-17牙位牙缺失，因咽部敏感无法适应，3年来未佩戴修复体。患者有吸烟史，30~40支/d，偶尔饮酒。术前临床检查显示右侧上颌14-17牙位牙缺失，13牙位的牙松动Ⅰ度。24、25、27牙位为基牙连桥修复缺失26牙位，基牙松动Ⅰ度，27牙位牙根暴露至根中。与患者探讨多种治疗方案后，在患者充分理解并接受种植治疗方案的并发症及其失败风险后，制定治疗方案。

具体如下：患者戒烟，术前CBCT检查，三维重建模拟右侧上颌窦提升术，上颌窦侧壁开窗提升术，提升术后1年根据愈合情况决定是否行种植手术与修复。患者签署手术知情同意书。术前行上颌骨CBCT扫描，体素大小设为0.24mm。

三维重建测量结果显示（图1）：双侧上颌窦腔均可见一骨性间隔，位于上颌窦底壁中后1/3交界处，沿冠状面连续走行，突出窦底高度约为5~7mm左右，厚度约2~3mm。右侧囊肿位于窦腔间隔前方窦底，稍偏窦腔内壁，类卵圆形，体积约为1.0 cm³。使用SimPlant（materialised software，比利时）种植设计软件进行上颌窦模拟提升与种植体植入设计（图2），明确上颌窦侧壁开窗位置与大小、窦底黏膜提升高度与范围，预测植骨所需骨量为1.8 cm³。

患者术前给予抗感染预防治疗3d，局麻下，沿牙槽嵴顶偏腭侧1mm行纵行切口复合近中垂直切口，全层翻开黏骨膜瓣，暴露颧牙槽嵴前下方上颌窦侧壁，按照术前模拟开窗位置与大小，小球钻开窗，撬动折断骨板，将骨板向上颌窦内上方翻折，同时沿窦壁剥离窦腔周围及窦底黏膜，将囊肿连同开窗骨板及窦底黏膜向内上方提升（图3）。

在剥离底壁后方与窦腔间隔连接处翻折黏膜时发生黏膜穿孔，穿孔处小于5mm，局部覆盖可吸收胶原膜BIO-GUIDE(Gestilich公司，瑞士)，在提升黏膜与骨性底壁之间植入Bio-Oss大颗粒骨粉（Gestilich公司，瑞士）1g，体积约2.0 cm³，严密缝合伤口。术后给予抗感染治疗3d，愈合良好，未见术后并发症。

上颌窦提升术后1年，患者进行上颌骨CBCT扫描，三维重建结果显示植入骨粉愈合良好，体积约2.1 cm³。提升后局部骨高度达到12~14mm，达到术前模拟结果，可满足种植体植入要求。对术前术后的三维重建图像进行重合（图4），结果显示术后囊肿完整，形态稍不规则，位于术前位置的内上后方，体积无明显变化。再次进行种植体模拟植入，选择4.1mm×13mm，4.8mm×13mm，4.8mm×11mmOsstemSSⅡ种植体（Osstem公司，韩国）分别植入相应部位（图5、6）。

种植术后6个月行连冠固定修复。修复术后1年，进行CBCT三维重建，结果显示增量骨体积稳定，上颌窦囊肿完整，体积无变化。口内像显示修复体咬合良好，牙周组织稳定（图7、8）。

2讨论

在进行上颌窦提升术的患者中，高达40%的患者存在上颌窦解剖结构异常与上颌窦病变，这增加了手术的难度甚至导致术后并发症的发生，因此术前的细致检查,以明确上颌窦疾病性质以及结构异常十分重要。常见的可能影响上颌窦侧壁开窗提升术的疾病包括急慢性上颌窦炎、牙源性上颌窦炎、牙源性囊肿、假性囊肿、潴留性囊肿等。对于急慢性上颌窦炎、牙源性上颌窦炎及牙源性囊肿，术前均需要耳鼻喉科专科会诊，进行相应治疗后再行提升术。

假性囊肿是由上颌窦黏膜与骨壁之间的炎性渗出积聚而成，影像学上多为存在于上颌窦底壁的圆顶状阻射影，发病率为7.3%~14%。潴留性囊肿则是在分泌性导管堵塞时形成的黏液潴留囊肿，临床上通常体积较小难以发现。两种病变通常均无症状而无需治疗，但是在进行上颌窦侧壁开窗提升术时，假性囊肿可能会加大手术难度甚至导致术后并发症。

假性囊肿的临床处理原则上存在较大争议，但是当囊肿出现症状或者位于上颌窦内侧壁时，建议由耳鼻喉专科医师在内窥镜下手术治疗，3个月后再行窦底提升术。本病例中的囊肿位于上颌窦底壁，体积较小，未见症状，故手术直接提升窦底黏膜及囊肿，术前术后对比发现囊肿体积未见明显变化，虽然形态变得不规则，但并未对骨移植材料形成不良影响，完全满足种植体植入的要求。

上颌窦内部结构的研究在100年前已见报道，然而直到上颌窦侧壁开窗提升术的广泛应用才引起特别关注。窦腔间隔、窦腔开口位置以及窦外侧壁动脉走形是涉及侧壁开窗提升术的重要结构。窦腔间隔是上颌窦底壁伸出的骨性突起，位置形态表现多变，发生率为16%~33.3%，通常无牙颌发生率较高，多位于磨牙区。窦腔间隔的存在增加了术中黏膜穿孔的风险，黏膜穿孔是最常见的手术并发症，平均发生率为19.5%，单颗牙齿提升种植时易于发生。

对于穿孔是否影响种植体存活率尚有不同看法，但是穿孔的确增加了手术难度与手术时间。对于中小程度穿孔建议即刻修补后同期完成提升术，对于大于10mm的穿孔建议暂缓提升术，待黏膜愈合后二次手术。本病例术中剥离窦腔间隔附近黏膜时发生了穿孔，表明窦腔间隔的存在增加了黏膜剥离时穿孔的风险，术前应该做好应对准备。通常上颌窦腔开口位置位于窦底上方40mm左右的内壁，在进行骨移植时应避免过度填塞导致窦口堵塞引发症状。

综上所述，上颌窦侧壁开窗提升术并发症的发生通常与上颌窦解剖结构异常及上颌窦病变有关，正确的术前诊断，充分的术前准备以及三维数字化模拟种植将有助于降低上颌窦侧壁开窗提升术的手术风险，减少并发症，提高手术成功率。