下颌骨岛区植入种植体的疗效讨论

骨岛（Dense Bone Island，DBI）又称骨斑、内生骨疣、特发性骨硬化症，是松质骨内形成的骨性结节，大小不一，它反映了在软骨内化骨过程中发生的异常，多好发于骨盆、股骨以及其他长骨。在颌面部多见于下颌骨前磨牙、磨牙区牙槽骨，可单发或双发，形状为圆形、三角形或不规则形，直径不等。骨岛患者多无临床症状，常由X线检查发现，无需特殊治疗。然而由于骨岛在临床较为常见，在个别种植病人的种植位点中也可能出现，这增加种植手术的难度及风险。

随着CBCT在口腔中的应用，一些骨岛区的种植病例，可通过术前的CBCT对骨岛的精确定位，从而在种植手术中进行避让，并指导选择合适长度及直径的种植体，从而增加骨岛区种植的成功率。而对于一些无法避让的骨岛病例，骨岛区直接植入种植体的做法，目前报道较少。本研究通过2个骨岛区植入种植体的病例随访观察，探讨骨岛区直接植入种植体的可行性。

患者，女性，32岁，双侧下颌后牙缺失2年，要求种植修复。双侧下颌第二磨牙缺失，牙槽嵴无明显吸收，颌龈间隙约6mm，对颌牙伸长约1mm。口腔卫生一般，全身状况良好，无手术禁忌。CBCT示左下第二磨牙牙槽骨内见约7.1mm×1.9mm椭圆形高密度影像，边界清晰（如图1），病损区无颌骨颊舌向膨隆。该影像距植入区牙槽嵴顶最小距离约为4mm，距下颌神经管约10mm，测量灰度值为1149HU-1261HU，平均灰度值为1226HU；右下第一磨牙根尖阴影。下颌牙列缺损；左下颌骨岛；右下第一磨牙根尖周炎。

图1左下第二磨牙位置见骨岛影像

患者，女性，26岁，左侧下颌后牙拔除术后5个月，要求种植修复。左下第一磨牙缺失近远中间距约8mm，颌龈距离约7mm，对颌牙未见明显伸长。CBCT示左下颌第一磨牙牙槽骨内可见约10.0mm×6.6mm卵圆形高密度影，边缘呈毛刺状（如图2），病损区无颌骨颊舌向膨隆；该影像距植入区牙槽嵴顶最小距离约为4mm。测量该团块灰度值1097HU-1150HU，平均灰度值为1124HU，底部靠近下颌神经管。左下颌牙列缺损；左下颌骨岛。选择Straumann种植体及种植器械（士卓曼，瑞士），BienAir种植机（彼岸，瑞士）。

图2左下第一磨牙区骨岛影像

术前通过CBCT分析种植区骨岛的三维位置、密度分布及其与下颌神经管的关系，利用Simplant种植导航软件模拟种植体的植入，测量种植体植入骨岛区的部位及范围，确定种植体最佳位置。常规消毒铺巾，局麻下牙槽嵴顶作水平切口，翻瓣，修整牙槽嵴，球钻定位，骨岛区使用锐利的钻针慢速提拉式间断钻磨，逐级扩孔。手术过程中用预冷却0.9%的氯化钠水溶液反复冲洗种植窝，降低局部温度。备洞过程遇到阻力突然增大时，提示进入骨岛区，减慢转速，覫3.5mm以及覫4.2mm的扩孔钻速度不超过标准转速一半，最低转速可达50rpm甚至15rpm。病例1分别在7|7植入StraumannTE4.8/10mmWN种植体一枚（如图3）；病例2在6位置植入StraumannSP4.8/10mmRN种植体一枚（如图4）。4个月后行上部结构修复。

图3术后CT影像

图4术后CT影像

术后CBCT示两例患者的种植体三维位置良好。种植体植入后初期稳定性良好，种植体周围软组织正常。种植修复后3年CBCT检查种植体周围骨组织未见明显吸收，种植体周围骨岛区高密度影降低或骨岛影像部分消失；临床检查示牙龈形态稳定，正常行使咬合功能。（如图5，图6）

图5修复后3年CBCT影像

图6修复后3年CBCT影像

骨岛是松质骨内成熟的致密骨，与颌骨发育异常、异常应力、乳牙残根吸收后骨修复等有关。骨岛发生率为1.84%，镜下观察示骨岛区以硬骨板和增厚的骨小梁为主，未见成骨细胞。这提示骨岛区的骨硬度远高于正常骨组织，如果在骨岛区进行种植，常规备洞时将遭遇较大的阻力，由此可出现扩孔过程中过度产热造成骨灼伤，甚者骨坏死。骨岛区进行种植的病例报道并不多见，临床治疗中可通过术前CBCT的精确定位以及种植体植入方向、植入深度严格设计，从而避开骨岛获得种植成功；也可通过选用较短种植体，尽量避让骨岛。然而李平等的研究中种植体部分深入骨岛，仍获得良好骨结合，这也提示慢速扩孔，有效控制备洞时的产热，骨岛未必影响种植体的骨结合。

本文中的两个病例骨岛区直接植入种植体也获得成功，这可与以下几个有效控制产热的方法有关：选用锐利钻针，避免因钻头磨耗而长时间钻磨，产热造成骨灼伤；备洞过程中不断提拉钻针，避免对手机加压；当钻针进入骨松质内，继续钻磨突遇阻力增大，提示进入骨岛区，减慢钻速，钻孔间断进行，“阶梯备洞”；控制钻速，按钻针型号要求更改钻速；配合预冷却0.9%的氯化钠水溶液冲洗牙槽窝，防止产热过度。

本文中的病例修复后随访观察发现骨岛区高密度影像部分消失，原因尚未明确。然而骨岛区植入种植体后，发生良好的骨结合，种植体与骨组织界面在承受咬合力的作用后，各种细胞、细胞外基质、骨组织结构会发生改变，最终形成与力学环境相适应的结构[6]，这可造成骨岛区高密度影像的改变。目前国内外大多数学者对骨岛区植入种植体仍较为谨慎，本文中的两个病例观察结果提示在有效控制种植术中产热的情况下，骨岛区直接植入种植体可获得了良好的骨结合。然而，骨岛与正常骨组织间存在组织学差异，其对骨整合的影响还有待于进一步的临床观察及组织学研究。