患者男，28岁。被尖刀刺中心脏，6min左右急救车赶到现场，转运途中予吸氧，建立静脉通道，约15min后患者送入手术室。入室时患者神志淡漠、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓、颈静脉怒张、脉搏细速，心电监护示HR：150次/min，Bp：40/35mmHg，SpO2：50%～60%。考虑急性心包填塞。立即选择快速序贯诱导插管，环状软骨加压。
麻醉诱导用药：快速静脉注射氯胺酮70mg、罗库溴铵80mg，术中予多巴胺1～8μg/（kg·min）泵注。插管顺利，行右颈内静脉穿刺测压补液，左桡动脉穿刺测压（ABP）。劈开胸骨，打开心包后约200mL鲜血从切口涌出，此时患者HR逐渐降至90～100次/min，SpO2逐步升至90%以上，ABP明显升高。
清除心包腔积血，见左心室前壁有约0.5 cm破口，随心室收缩向外喷血。加快补液速度，静脉注射咪唑安定5mg、芬太尼0.2mg加深麻醉；七氟醚吸入维持麻醉，并根据血压调整七氟醚吸入浓度，保持肺泡内七氟醚有效浓度在最低肺泡有效浓度范围之内。术中间断追加芬太尼、维库溴铵，维持ABP90～100/50～60mmHg。
行心脏破口修补术，手术顺利，心脏破口修补后多巴胺逐渐减量，约30min后停用，手术时间约110min。患者术毕回心外监护室，患者约2h后苏醒，拔出气管导管，2周后伤口愈合出院。
讨论：
心脏刀刺伤病情凶险，死亡率极高，根据临床表现可分为三种类型，即急性失血型、急性心包填塞型及迟发性心包填塞型，本例属于急性心包填塞型。对心脏刀刺伤患者应首先处理急性心包填塞，救治关键在于及时排血减压，一旦诊断明确应立即手术，术前准备以“从简、从快”为原则。
我们对此类患者的麻醉有以下体会：①麻醉方法：对饱胃休克患者应选择快速序贯诱导插管，即在预充高流量氧后，快速静脉注射起效迅速的麻醉药物使患者意识迅速消失；随后使用快速起效的肌松剂，环状软骨加压，不做面罩正压辅助通气而快速完成带套囊气管插管，控制气道，防止患者因胃内容物反流导致误吸；②麻醉药物：选用对心脏抑制作用轻的麻醉药物，先浅麻醉，解除心包填塞、修补心脏破口后适当加深麻醉，以维持循环功能相对稳定。
本例麻醉诱导选用氯胺酮和罗库溴铵。氯胺酮是一种具有深度镇痛，且对呼吸和循环系统影响较轻的静脉全麻药，虽可兴奋循环系统，但在血容量不足的前提下，很容易出现循环系统抑制，剂量以不超过1mg/kg为宜。罗库溴铵是临床上广泛使用的非去极化肌松药，起效最快，虽有一定的解迷走神经作用，但在临床应用剂量内并不会引起明显的HR和血压变化。
手术过程中应尽力维持患者的有效血液循环，有观点认为，心包填塞未解除前，主要以血管活性药物维持循环，适量扩容为辅，不可快速扩容，以免增加心脏负荷，进一步加重心包填塞，甚至导致心跳骤停。也有观点认为，对此类患者从建立静脉通道至打开心包，可在30min内完成，不必限制输液。我们认为，此类患者心包填塞未解除前采用适量补液，心包切开后快速补血补液维持足够的血容量，辅以适当剂量的强心药物，缝合心脏破口，补足血容量后，一般血压可自动回升。
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