一例99Tcm-替曲膦心肌灌注显像发现胸腺神经内分泌癌...

一例99Tcm-替曲膦心肌灌注显像发现胸腺神经内分泌癌病例分析

患者女，66岁，因“背部疼痛5年余，胸闷1年余”就诊。该患者5年前出现无明显诱因背部疼痛，呈阵发性隐痛，未予重视；近1年来出现胸闷、心悸，休息后缓解。患者无肝炎、结核、外伤及手术史。体格检查未见异常体征。

实验室检查示：乳酸脱氢酶359（正常参考值110~240）U/L，神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）110.2（正常参考值<16.3）μg/L。心电图示完全性右束支传导阻滞。为除外冠心病，行⁹⁹Tc^m-替曲膦（tetrofosmin，TF）运动负荷MPI，仪器为德国Siemens SPECT/CT Symbia T6仪。

显像（图1）示：左心室MPI未见明显异常，前上纵隔可见一类圆形异常放射性浓聚区；同机CT示：左侧前中、上纵隔占位，考虑胸腺瘤可能；右侧肋骨及胸椎多发破坏。⁹⁹Tc^m-MDP全身骨显像示：全身多发性转移性骨病变。患者于外院行全身¹⁸F-FDG PET/CT（德国Siemens Biograph 16HR PET/CT仪）检查示：左侧前中、上纵隔及骨骼多发葡萄糖代谢增加病灶（图2）；结合病史，考虑胸腺恶性病变伴多发骨转移可能性大。最后于本院行¹³¹I-间位碘代苄胍（metaiodobenzyl quanidine，MIBG）全身及局部断层显像示：左侧前中、上纵隔占位未见放射性摄取增加（图3）。穿刺活组织检查结果示：胸腺高分化神经内分泌癌（胸腺类癌；图4）。

讨论

胸腺类癌是一种来源于胸腺内Kuhschitsky细胞的神经内分泌癌。原发性胸腺类癌少见，占所有前纵隔肿瘤的2%～4%，好发于男性，男女比例约为3：1，发病年龄40～60岁。病灶多位于前纵隔，实性，多为分叶状，偶在肿块内有点状钙化影；大部分患者早期无临床症状，往往在胸部x线或其他影像学检查中意外发现。

症状与肿瘤部位有关，表现为前胸疼痛、咳嗽、咯痰、气喘，少数有胸部压迫感、发热、盗汗、呼吸困难、心前区不适及心律不齐；若压迫或侵犯上腔静脉则可出现上腔静脉综合征。胸腺类癌系低、中等恶性肿瘤，与胸腺瘤不同，不伴有重症肌无力和单纯红细胞再生障碍性贫血；但较胸腺瘤有更多的侵袭行为，易远处转移，20%~50%就诊时已发生侵犯与转移，最常见的转移部位为区域淋巴结、皮肤和骨骼。因治疗后多年仍有复发可能，故对本病需长期随访。

该病诊断主要根据临床症状和胸部x线及CT检查。CT可见肿瘤内点状钙化灶，骨扫描可见多发异常放射性浓聚，均有助于本病的诊断。NSE在神经内分泌肿瘤中的表达常增高，本例NSE高于正常参考值7倍左右，这为最终确诊提供了帮助。

⁹⁹Tc^m-TF是新型MPI药物，是带一价正电荷的脂溶性二膦化合物，其MPI诊断冠心病的灵敏度和特异性均较高，且制备简单、图像质量好，在冠心病诊断方面具有一定的优势。此外，⁹⁹Tc^m-TF也是一种新的亲肿瘤显像剂，但其亲肿瘤显像的机制目前尚不完全清楚。可能的机制是：⁹⁹Tc^m-TF在肿瘤细胞中集聚是因为其所带的正电荷和线粒体所带的负电荷之间强烈的静电引力所致，其摄取量取决于病灶的血液供应和细胞的代谢状态，摄取量会随病灶新生血管的增多和细胞代谢活性的增加而增加。

本例患者在行MPI时意外发现类圆形异常放射性浓聚区，经进一步检查确诊为胸腺类癌，提示⁹⁹Tc^m-TF也可用于胸腺肿瘤的诊断。神经内分泌肿瘤糖代谢可正常或略增加，因此并不是¹⁸F-FDG PET/CT的首选适应证。

本例高分化胸腺神经内分泌癌¹³¹I-MIBG显像阴性、⁹⁹Tc^m-TF显像阳性，提示⁹⁹Tc^m-TF亲肿瘤显像可与传统影像学诊断互相补充，为疾病的诊断、分期提供重要的临床信息。