患者，女，48岁，37 kg，入院诊断：子宫肌瘤、贫血，拟在全麻下行子宫加双附件切除术。既往“类风湿性关节炎”病史30余年。查体：颈椎后仰<10°，张口度一横指，双侧手、肘、肩、髋、膝、足均存在不同程度的畸形及活动受限。
实验室检查：Hb 97 g/L，Hct 0.30。麻醉诱导：静注咪达唑仑1mg，舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵10 mg，血浆靶控丙泊酚3>g/ml。
面罩通气正常，采用视频喉镜插管时，因张口度小喉镜无法插入，3号喉罩也插入困难，继续面罩通气，经3次应用光棒引导插管均失败，遂改用纤支镜引导插管，发现面罩通气阻力极大，放置口咽通气道后，两位医师双手扣面罩仍不能完成有效通气。
SpO2持续降至50%左右，由一位医师紧扣面罩供氧，另一位医师按压胸廓，SpO2渐升至90%，随后纤支镜插管未获成功，SpO2继续下降最低达15%，HR最高达145次/分，紧急采用quicktrachll套件（由德国生产）经环甲膜穿刺建立气道。
方法：首先确定环甲膜位置，右手持穿刺套件由环甲膜处斜向后下方穿刺入气管。固定穿刺针芯，将外套管向前推入，拔出针芯，套囊充气后接麻醉机手控通气，SpO2迅速升至100%。
经外套管行气管内吸引，并改为机械通气，设定VT为350 ml，RR 12次/分，气道压在18～28 nml Hg，术中血气无缺氧及CO2潴留，患者生命体征平稳。施行子宫加双附件切除术，术中失血约600 ml，手术历时55 min，术毕患者清醒，quicktrachll外套管套囊放气后，堵住外口，脱氧观察10 min，SpO2达94%，拔出套管并封闭创口，观察10 min无明显不适送返病房；术后随访无异常。
讨论
困难面罩通气（DMV）是指有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或1 min的努力仍不能获得有效的面罩通气。本例患者发生DMV是由于术前访视对气道评估严重不足，导致准备不充分。
术后对患者重新进行气道评估：（1）颈椎活动度差，颈椎后仰<10°；（2）颞颌关节僵硬，张口度仅一横指且下颌前伸受限；（3）小下颌；（4）甲颏问矩仅3.5 cm；（5）Mallampati评级为3级，属于典型的困难气道。
依据《困难气道管理指南》困难气道应选择清醒镇静表面麻醉下插管，而选择快速诱导，常规给予中时效肌松药是本例麻醉处理过程中的最大失误。本例患者多年类风湿影响双侧颞颌关节导致强直，致使患者张口度仅为一横指，加之小口畸形，使普通喉镜及喉罩无法插入。而后选择光棒插管过程中，存在操作粗暴、反复多次试插错误，引起咽喉部软组织损伤明显，出血水肿，此后用纤支镜插管也未获得成功，最终导致患者处于“既不能插管也不能通气”的危险境地。
当遇到意外困难气道时应注意：（1）寻求帮助，确保现场由一位对困难气道有经验的麻醉医师统一指挥；（2）避免同一人采用同一种方法反复尝试；（3）气道操作切忌粗暴；（4）手术室应常备quicktrach套件或气管切开包以备紧急时使用。另外，患者发生DMV后，我们采取了一人紧扣面罩供氧，另一人胸外按压的措施，一度使患者的SpO2由50%升至90%，为抢救患者提供了宝贵时间。
有关胸外按压过程中肺通气效果的研究，我国心内科教授张天平于1990～1992年测试4例猝死患者不加“口对口”单独胸外按压复苏法，VT为275～400 ml（均值350 ml）；随后1995～1999年观测4例心性猝死行有效的单独胸外按压，使SpO2上升达90%～97%。当然，该措施也仅用于上呼吸道无完全梗阻的紧急DMV患者。
目前胸外按压对未停跳心脏有何影响以及按压的部位、频率、深度等还未有定论，需进一步研究。
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