患者男，38岁，因“颈部瘢痕，颈部扩张器置入术后2年”于2018年11月19日住院，拟于全身麻醉下行扩张器取出，皮瓣转移术。患者既往体健，否认食物、药物过敏史及家族遗传史。术前体格检查：身高166 cm，体质量80kg，体温36.7℃，血压128/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率70次/min，呼吸频率14次/min；神志清楚，查体配合；双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及杂音。
气道评估：既往麻醉史无困难气道病史，因颈部瘢痕和扩张器存在，颈椎活动度明显受限，甲颏距离无法测量，张口度约2横指（2.5 cm），Mallampati分级Ⅳ级。实验室检查、胸部X线检查、ECG检查均未见明显异常。麻醉及手术过程：患者禁饮食8h，未给予术前用药。
入室后常规监测血压、心率、SpO2，足背静脉穿刺置管开通静脉通路。麻醉方案：采取保留自主呼吸的诱导方式，持续吸入纯氧（流量6L/min），经输液小壶给予咪达唑仑0.03mg/kg和舒芬太尼0.05μg/kg，静脉持续输注右美托咪定，负荷量1μg/kg注射15min，随后以0.8μg（/kg·h）维持，瑞芬太尼0.05μg（/kg·min）。
利多卡因行口咽部表面麻醉，经可视电子软镜工作通道对咽喉、会厌和气管黏膜表面喷洒2%利多卡因各2ml。待表面麻醉充分后，经电子软镜引导插入SHERIDAN7.0#加强型气管导管，操作顺利，置入深度23 cm。患者耐受良好，无呛咳动作，确定导管位置正确后，静脉注射丙泊酚100mg、罗库溴铵60mg，待患者自主呼吸消失行机械通气，在导管深度23 cm处将导管固定于上颌中切牙。吸入60%的氧化亚氮（N2O），以丙泊酚6～8mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）维持麻醉。术中用容量控制通气模式持续正压通气（潮气量500ml、呼吸频率12次/min、气道限制压力50 cmH2O、流量2.5L/min），气道压力、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）以及呼气末二氧化碳曲线均正常。
手术开始约30min，术者取出颈部扩张器后，患者的气道压力呈现逐渐增高的趋势，从20 cmH2O（1 cmH2O=0.0098kPa）增加至28 cmH2O，检查呼吸环路及口腔外气管导管无异常，听诊双肺呼吸音清，SpO2100%，PETCO232mmHg。患者生命体征平稳，密切关注气道压变化继续手术。
随着手术时间延长，患者的气道压力继续升高，最高气道压峰值达41 cmH2O，检查发现导管与门齿固定处出现扭转和打折，纠正后气道压有所改善，气道压力波动在28～41 cmH2O，将麻醉机通气模式改为容量控制模式与压力控制模式交替使用，维持SpO2100%，PETCO2在32～41mmHg，手术90min后结束。拔管前吸引口咽腔和气管内分泌物，但吸痰管在气管导管内受阻，无法下行进入气管内，用可视软镜检查发现在气管导管22～24 cm处向内塌陷，软镜无法通过，见图1，改用有一定硬度的气管导管更换管芯也不能通过塌陷处。松开导管套囊，气管导管周围有明显漏气。待患者自主呼吸恢复，意识清醒后，拔除气管导管。患者生命体征平稳，安返病房，术后随访未见异常。
讨论
经口气管插管是麻醉气道管理的重要手段，具有保持气道通畅，防止反流误吸，易于清除呼吸道分泌物等优点，为外科手术提供可靠安全的手术条件。术中持续气道压力监测是麻醉过程中重要的监测指标之一，气道压力的异常变化往往提示呼吸通路中存在连接脱落或通气受阻等情况，由于整个呼吸通路涉及气管、支气管、气管导管、麻醉回路和麻醉机，任何一个环节出现问题均可引起气道压力改变，如分泌物堵塞气管导管，气管导管受压或打折，支气管痉挛，导管误入一侧支气管等，均可引起气道压力异常升高。
头面部手术时，由于手术野位于呼吸道附近，麻醉医师远离呼吸通道，增加了气道管理的难度，手术过程中气管导管打折或堵塞的发生率明显增加。全身麻醉期间，机械通气的患者气管导管发生变形或狭窄可造成极大的风险：①影响患者肺通气，易造成高碳酸血症，内环境紊乱；②无法进行吸痰操作，易造成呼吸道梗阻，术后肺部感染概率增加；③严重影响患者通气时需更换气管导管，增加了气管插管即时并发症的发生概率，对于存在困难气道的患者，此过程也存在换管失败的风险。加强型气管导管管壁内部有弹簧钢丝支撑，具有弹性好、损伤刺激小、耐压、抗变形、导管内腔不易变形等优点，在头面部手术中广泛应用。
本例患者在术中出现气道压力持续增高，检查发现加强型气管导管在门齿处扭转，导管外壁并无明显塌陷变形，纠正后气道压虽有所改善，但气道压波动较明显。术后用可视软镜检查证实为加强型气管导管腔内明显塌瘪所致，原因可能为：①手术消毒过程中患者头部位置发生改变，出现导管转动，使导管与牙线固定处产生持续较强的扭转力，导致加强导管的钢丝折断；②颈部扩张器压迫气管导管，取出扩张器的外科操作使气管导管进一步扭转移位；③术中未放置牙垫，在插管后到肌松起效前这段时间，患者上下牙的咬合力以及术中头部位置变动对导管产生的压力，也是气管导管塌陷的诱发因素；④钢丝折断失去支撑后发生塌瘪回缩，致使导管的内壁向导管腔内凸出，造成管腔狭窄，影响气管导管的通畅。
本病例提示，尽管加强型气管导管能有效避免和减少术中气管导管的打折，但导管打折引起气道梗阻的风险依然存在。需要强调的是，加强型气管导管出现钢丝松软和折断时，气管导管的外表改变并不明显，只能通过内镜检查才能发现管腔内壁的变化，当发生于头面部手术时则增加了诊断的难度。由于气道梗阻是导管内壁塌瘪回缩引起，去除外力后也难以恢复管腔的通畅，气道阻力也无法达到正常状态。综上所述，加强型气管导管出现钢丝折断后，可出现气管导管内壁向导管腔内凸出，气道压力持续升高，常规处理的效果欠佳，术中需密切观察气道压力的改变，手术时间较长或气道压不能有效控制时要及时更换气管导管。
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