一例腹痛、便血及结肠多发溃疡，以克罗恩病被收入院...

一例腹痛、便血及结肠多发溃疡，以克罗恩病被收入院病例分析

病例资料

患者，男，29岁。半年前因腹痛、便血就诊当地医院，结肠镜检查见结肠多发溃疡，病检示（回盲部）：形态学支持溃疡，边界见非干酪样坏死性肉芽组织，诊断“克罗恩病”，给予“柳氮磺吡啶”治疗无效。入院4d前出现高热，以“克罗恩病”收住我科。

查体患者重度营养不良。全身浅表淋巴结未触及。心肺功能未见异常。腹壁稍紧张，右下腹压痛，肝脾无肿大，移动性浊音可疑阳性。入院后相关检查，血常规：WBC 4.26 x 10⁹/L、N 77%、RBC 2.42 x 10¹²/L，HGB 45 g/L、PLT 187 x 10⁹/L；临化全项：AST 102 IU/L、ALT 47 IU/L、TP 46.2 g/L、ALB 25.4 g/L、A/G 1.2、ALP 289 IU/L、GGT 113 IU/L、K 3.1 mmol/L、Na 128.5 mmol/L，CL 94.1 mmol/L、CRE 22.6 μmol/L、OSM 249.51 mOSM/L，凝血机制：APTT 41.1 s、PT% 68.9%，ESR 18 mm/h，CRP 3.4 mg/dl，大便隐血（+），PCT 9.540 ng/ml，IL-621 pg/ml，结核抗体、自身抗体系列未见异常。 

全腹MRI示：（1）肝实质内多发异常信号，考虑脓肿可能性较大（见图1）；（2）回盲部肠管形态、信号异常，结合病史考虑为炎症性肠病可能性较大（见图2）；（3）腹水。给予糖皮质激素、抗感染、止血、输血、营养支持等治疗无效，后发生下消化道大出血，急诊结肠镜检查见回肠末端黏膜光滑，回盲瓣变形，呈开放状态，升结肠近回盲部见一巨大深溃疡，溃疡边界黏膜增生明显，余结肠多发大小不等不规则深溃疡，部分溃疡边界黏膜增生明显，溃疡间可见正常黏膜（见图3~4）。患者转外科手术，术中见全结肠扩张明显，回盲部与侧腹壁及大网膜粘连，升结肠近回盲部有一巨大溃疡，大小约6cm x 5 cm，色灰白，质僵硬，侵及浆膜层，结肠旁及肠系膜见肿大淋巴结（见图5）。肝脏见弥漫性灰白色结节，质硬，无波动感。行右半结肠切除术、肝脏病变活检术。术后患者因多脏器衰竭病故。术后送检组织免疫组化：CD68阳性、CK阴性、CD3阳性、CD45RO阳性、CD20阴性、CD79a阴性、GZB阳性。术后病检：见图6。

根据以上信息请大家讨论：患者最可能的诊断是什么？为明确诊断，还需进行什么检测？（诊断正确或分析思路清晰、有理有据者将酌情给予积分奖励）

术后病检：肠病型淋巴瘤">T细胞淋巴瘤，侵及肝组织。最后诊断：肠病型T细胞淋巴瘤并肝转移。

病例讨论

肠病型T细胞淋巴瘤（EATL）属于非霍奇金淋巴瘤的一个亚型，即结外淋巴瘤，该病最常发生在空肠、回肠，极少见于胃、十二指肠、结肠及消化道以外的部位，可呈节段性分布，表现为多灶性不规则溃疡。该病致病因素未完全阐明，目前认为和染色体异常、感染、免疫系统异常及其他理化学因素有关。该病临床表现呈侵袭性，以腹痛、发热多见，可伴有腹泻、便血、营养不良，少数见腹块、消化道梗阻、肝脾肿大和全血细胞减少等。研究显示该病以腹痛、体质量下降、发热、腹块、便血和大便习惯改变为主要临床表现，尤以肠道多发溃疡伴发热对诊断有提示作用。本病预后差。

诊断方面，无特异性临床表现。CT/MRI可显示病变肠管增厚、狭窄，并可评价病变浸润范围和周围脏器受累情况。18-氟脱氧葡萄糖PET成像在恶性淋巴瘤诊断方面具有较好的临床应用价值。内镜检查病变多位于回肠末端和盲肠，其次为右半结肠，多呈局限性分布。形态学上表现为息肉型、溃疡型及弥漫型等形态，但其确诊必须依靠病理检查。由于瘤细胞常在黏膜深层或黏膜下层浸润性生长，内镜下活检常因取材表浅只能观看到黏膜层的炎性坏死组织而误诊为非特异性炎症。有时在内镜下高度怀疑为恶性病变，活检时只能发现异型性不明显的瘤细胞，与炎症反应中增生的淋巴细胞难以鉴别，导致诊断上的困难。免疫组化鉴定增生细胞是否为单克隆起源而确定是否为淋巴瘤。T细胞标记物主要有CD2、CD3、CD7、CD45RO、CD43。PCR技术检测基因重排以其灵敏、快速等优点受到临床重视，但由于PCR敏感性过高，容易出现假阳性结果。故在临床诊断中，强调PCR检测结果分析与光镜下组织学改变、免疫组化相结合进行诊断。

鉴别诊断方面，EATL需与下列疾病相鉴别：

（1）肠黏膜相关淋巴瘤：起源于B细胞，肿瘤性淋巴细胞多沿黏膜下浸润性生长而致肠壁增厚，黏膜出现不规则隆起，致病变肠段呈弥漫性增厚或息肉样改变，病变早期黏膜相对完整，晚期因肿瘤浸润可致黏膜缺血而出现黏膜糜烂、脱落导致溃疡形成。免疫组化标记为B细胞型低度恶性淋巴瘤；

（2）肠白塞病：临床常伴口腔、外生殖器溃疡及虹膜炎。病变多发生于回肠末端和盲肠，多表现为多发圆形深溃疡，溃疡底部一般不附有白苔，大多<2 cm，但也有直径2~3 cm。病检其基本病变为纤维素性坏死性小血管炎与血栓性静脉炎及周围炎；

（3）肠结核：病变主要位于回盲部和右侧结肠，少部分可有直肠、乙状结肠受累。内镜主要表现为溃疡及增殖性改变，伴肠管狭窄和假憩室形成。病变可呈跳跃式表现，两病灶之间可间隔正常肠黏膜。病变肠黏膜充血、水肿、环形溃疡，溃疡边界呈鼠咬征。活检找到干酪样坏死性肉芽肿或结核菌可确诊；

（4）结肠癌：以左半结肠，尤以直肠和乙状结肠多见。镜下可表现为隆起型、溃疡型、浸润溃疡型、浸润型和胶样型5种类型。活检找到癌细胞可确诊；

（5）克罗恩病：病变特点为胃肠道节段性分布的溃疡性病变。发生于结肠者，病变多位于右半结肠，以回盲部多见。病变肠管肠壁高度水肿，黏膜呈鹅卵石状外观，常有裂隙样溃疡。组织病理学检查为非特异性慢性炎症和非干酪样坏死性肉芽肿。

本例患者发病初期，根据结肠镜及病理检查均考虑诊断为“克罗恩病”，入院后全腹MRI也考虑为炎症性肠病合并肝脓肿，但给予抗感染、抗炎等药物治疗无效，后因发生下消化道大出血而急诊手术，最终根据术后病理检查结果才确诊EATL。可见，临床EATL与克罗恩病鉴别相当困难。

通过该病例的诊治过程，我们认为：（1）EATL发病率低，易被忽视，内镜下病变形态无特征性，与肠结核、克罗恩病、肠型白塞病、结肠癌等病变常难以鉴别，临床极易误诊、误治；（2）肠镜下发现肠道多发溃疡性病变，需警惕EATL可能，反复、多点、深挖取材病检，并结合免疫组化及PCR技术有助于明确诊断；（3）鉴于活检取材组织学检查不容易确诊，往往需结合临床表现及手术标本进行全面检查才能诊断，故一旦内镜结果与病理结果不符时应警惕本病可能，手术是积极而有效的诊断、治疗方法。