自发性脊髓硬膜外血肿（SSEH）是一种罕见疾病，Holtas等统计每年发病率约为0.1/100,000。这种疾病无明确外伤史并出现脊髓压迫症状，多以急性背部疼痛起病，进展迅速，导致脊髓、神经根受压甚至截瘫。确诊该病以体格检查及MRI为标准，但我科收治的1例SSEH患者，因发病当日行心脏冠脉造影支架置入术（爱克塞尔支架），无法行胸椎MRI检查，我们通过CT薄层增强扫描定位病灶并手术治疗，术后患者截瘫恢复，现报告如下。
临床资料
患者男，59岁，心前区疼痛10余天于2015年9月21日就诊于我院心内科，既往无血友病史，术前血常规、凝血常规检查均无异常。入院后第2天行经皮冠脉造影支架置入术，冠脉造影显示回旋支远段管状狭窄80%，置入1枚2.5×14mm爱克塞尔支架，15：30术毕安返病房。当日21：50时诉背部疼痛，卧床休息并肌注盐酸哌替啶50mg稍缓解，次日0：30背部疼痛加剧伴脐周疼痛，双下肢活动困难、感觉减退，请骨科会诊后查体：胸腰段压痛、叩击痛，脐上25px水平以远感觉缺失（T9），双下肢肌力0级，鞍区感觉缺失，肛门括约肌无收缩，Babinski征（-）。
因当日置入爱克塞尔支架无法行胸椎MRI检查，遂行胸椎CT平扫，结果未见异常（图1），增强并1mm薄扫后可见T9～T10椎管内可疑高密度影（图2），4：30在全麻下行胸椎椎板切除减压术，术中可见T8～T10节段硬脊膜外大量血凝块，病理结果为血肿（图3），与硬脊膜界限较清楚，仔细去除血肿，探查椎管腹侧可见硬脊膜静脉丛无活动性出血，冲洗术区后缝合切口。术后继续给予甲泼尼龙琥珀酸钠5.4mg/kg/h维持使用23h，低分子肝素钙5000IU，皮下注射1次/日。术后第1天患者屈髋肌肌力1级；第7天屈髋肌肌力3级，股四头肌肌力3级，胫前肌肌力3级，踝跖屈肌力3级，肛周感觉较术前好转，Babinski征（+）；第14日屈髋肌肌力4级，股四头肌肌力4级，胫前肌肌力4级，踝跖屈肌力4级，肛周感觉存在，但自主排尿困难，Babinski征（+），患者可扶助行器下地行走。
讨论
目前认为SSEH发病原因主要与血液系统疾病、血管畸形、应用抗凝药物有关。本例患者既往无血友病史，术前检查凝血无异常。冠脉支架术前2d给予硫酸氯吡格雷300mg，午餐后及晚餐后各服1次，共600mg，术中共应用肝素8500IU，抗凝药物是本例患者发病的危险因素。本例患者未做脊髓血管造影，脊髓血管畸形尚不确定。因硬膜外血肿多聚集在椎管内脊髓的背侧，与我们在术中发现的血肿位置相同，且血肿与周围组织无粘连。因此术中做到背侧双侧椎板扩大减压即可，过度牵拉胸段脊髓探查腹侧椎管，可能增加手术创伤。
关于SSEH的影像学检查多采用MRI，无法进行MRI检查时增强CT能够在术前定位脊髓病变节段，避免盲目手术增加创伤。2010心血管MRI专家共识及其启示中指出，冠脉置入支架术后6～8周后实施MRI检查是安全的。爱克塞尔支架产品说明中提示8周内勿对患者行MRI检查，因磁场作用可能会导致支架变形或移位。我们从增强CT1mm薄层扫描中发现椎管内可疑高密度影，而CT平扫未见异常，因此我们认为这种MRI禁忌并高度怀疑椎管内血肿压迫的患者应及时行CT增强扫描，能够定位脊髓病变节段。
关于SSEH的治疗，目前多倾向于及时的手术干预，也有报道称保守治疗可获得满意的效果。而我们更倾向于手术治疗，手术指征包括：（1）急性胸背痛进行性加重并出现胸、腰段神经根分布区放射痛，下肢进行性肌力减退、感觉障碍、大小便困难；（2）影像学检查证实椎管内压迫明确。手术目的以尽快清除血肿，减轻脊髓压迫为主，同时可探查椎管内有无活动性出血。此患者发病到手术开始间隔约6h，快速去除血肿，受压节段的胸椎全椎板切除减压，术后应用激素及脱水药物，该患者由截瘫到术后第14天可扶助行器下地活动，肌力恢复良好。
因此我们建议：（1）对于冠脉支架置入患者，术前应向患者告知脊髓硬膜外出血风险及其应对措施，尽量使用不影响MRI检查的支架；（2）无法行MRI检查时增强CT1mm薄层扫描尤为重要，可定位脊髓受压节段；（3）手术治疗是解决脊髓压迫最快速、有效的办法。
首页
