1临床资料
患者，男性，68岁，身高165 cm，体重86kg。拟诊右侧输尿管中上段结石，在硬膜外麻醉下行输尿管切开取石术。
术前检查：Bp：145/92mmHg，R：16次/min，T：36.2℃，P：68次/min，SPO2：98%。血常规、血脂六项、血凝五项、胸部透视均在正常范围。心电图：非特异性T波改变。术前评估ASAⅡ级，肥胖体质。
麻醉前，常规开通静脉通道监测：无创血压（右上肢）、脉搏、脉率血氧饱和度、心电图、呼吸。均在正常范围。取左侧卧位，于T9/10间隙行硬膜外腔穿刺、置管成功后。改平卧体位，注射含0.6%罗派卡因、0.6%利多卡因混合液3ml。8分钟后检测麻醉平面：T6—T10痛觉减退。
确定无全脊髓麻醉征象，再测量各项生命体征正常后，在病人的配合下摆放左侧卧位，顶起腰桥8 cm。手术医生认为腰部伸展不够，当再摇高腰桥5 cm时（共13 cm）。患者自诉胸闷、头涨。测得Bp192/96mmHg，P：55/min，R：28/min，呼吸程抽吸样。面部潮红，球结膜充血。1分钟后，血压测不到，呼之不应，心电图显示心率急剧下降至心脏骤停，呼吸随之停止。
立即去除腰桥，改平卧体位，行胸外心脏按压，用麻醉机面罩人工呼吸，静注肾上腺素1mg，阿托品0.5mg。2分钟后心跳、呼吸恢复，心率100次/min，呼吸程叹气样，12次/min。心电显示窦性心律。
停止心脏按压，继续面罩吸氧，静脉用20%甘露醇125ml，地塞米松10mg。20分钟后患者清醒，生命体征正常，心电图显示正常，复查硬膜外麻醉平面，依然是T6—T10痛觉减退。经改行气管插管静脉全麻、平卧位下顺利完成手术。术后恢复好，无后遗症。
2讨论
2.1原因分析：
据国内的文献统计报道：硬膜外麻醉引起心脏骤停占所有麻醉相关心脏骤停的34%，发生率为8/10000左右。而主要的原因是手术操作所致的迷走神经反射亢进和麻醉、体位变化所致的血压急剧下降。显然该例的原因与上不符。
本例最可能的原因是：（1）肥胖至胸腹腔的脂肪筋膜增厚变实，对胸、腹部的大血管限制、压迫。（2）高龄、肥胖，心血管的储备功能低下。（3）侧卧位和较高的腰桥加重腹主动脉的压迫，甚至主动脉弓扭曲，使动脉血管床明显变小，血压急剧升高，心脏的后负荷剧增，心肌收缩乏力，进而左心衰竭、心脏骤停，才有心跳停止前的血压剧升、球结膜充血和面色潮红等表现。
2.2教训与体会：
通过该例的抢救，总结教训与体会如下：
（1）患者的体位对于手术操作固然重要，但也不能按手术者的诉求超常规摆放，要充分考虑患者的承受能力、对生理的影响和在麻醉下的患者安全。有时甚至需要在“满足”与“安全”之间合理取舍。
（2）肾部手术的腰桥不能任意升高。一般成人以8 cm为宜，最高不超过10 cm。以免过高的腰桥对腹腔血管的压迫，干扰循环。目前普遍应用的“侧剪位”代替腰桥，可减轻对腹腔大血管的压迫。
（3）摆放特殊体位后，要及时征询清醒病人的感受，合理调整；对于全麻病人要及时监测各项生命体征的变化。发现异常，及时处理。
（4）对于麻醉相关的心脏骤停，复苏成功的关键是：严密观察，及时发现和尽早复苏。尽最大限度缩短器官停止灌注时间，避免重要器官的不可逆性损伤，增加复苏的成功率，提高复苏的质量。
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