一例发热伴血小板减少综合征病例分析

病例资料

患者，男，69岁。因纳差、恶心、呕吐、发热7d入院。患者居住在济南历城区柳埠镇山区，该区有蜱虫出现。发病前身体健康，有野外作业史。

体格检查：体温38.7℃，脉搏74次/min，血100/69mmHg(1mmHg=0.133kPa)，体质量45kg，相对缓脉，消瘦，其他无阳性体征。

实验室检查：白细胞计数1.07X10⁹/L，中性粒细胞计数0.57X10⁹/L，红细胞、血小板计数均正常。血钠126mmol/L，血氯94.7mmol/L，余正常，AST606.2U/L，CK4071.6U/L，CK-MB121.2U/L，乳酸脱氢酶1060.6U/L，α-羟基丁酸脱氢酶695.0U/L，ALT240.9U/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白

17.8g/L。

骨髓细胞形态学报告：①符合反应性骨髓象，并红系造血停滞、酸性粒细胞偏高；②组织细胞较易见，少数分化较差。

胸部X线片、腹部彩色超声、颅脑CT、心电图均正常。HBV血清学标志物、流行性出血热抗体均阴性。粪、尿常规正常。

初步诊断：全身炎性反应综合征。

治疗：给予重组人粒细胞集落刺激因子注射液治疗，并补充电解质、抗感染、清热解毒、保肝降酶、营养心肌等综合治疗。住院3d突然烦躁，血钠113.3mmol/L，血氯80.1mmol/L，考虑低钠性脑病，先后多次补钠。

第7天出现重度贫血，肌肉注射处出现大片皮下瘀斑，红细胞计数1.71X10¹²/L，Hb53g/L，血小板计数33X10⁹/L，给予输注红细胞、血浆等治疗。

诊断：结合患者整个发病过程及病情演变，考虑发热伴血小板减少综合征的可能，遂将发病初期血清送济南市CDC进行病原学检测，证实为新型布尼亚病毒感染。

经综合治疗13d，患者临床症状好转，白细胞、血小板恢复正常，红细胞计数3.lX10¹²/L，Hb95g/L；血生物化学正常，肝功能及心肌酶谱基本正常出院。出院2个月后再次骨髓穿刺，显示已恢复正常。

讨论

发热伴血小板减少综合征是由新型布尼亚病毒引起的急性传染病，临床表现以发热伴血小板减少为主要特征，同时伴有肌肉酸痛、恶心、呕吐、咳嗽、淋巴结肿大等。

实验室检查为外周血白细胞、血小板计数减少，可出现不同程度乳酸脱氢酶XK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高为主，常见低钠血症。

但在防治指南中，未提到有红细胞下降及骨髓象异常。本例患者临床症状较重，表现为持续发热、极度纳差、高度乏力、神志改变等，在消化、神经、血液、呼吸等多个系统均有表现，属于危重症。

与既往临床报道不同之处主要体现在骨髓象和Hb异常方面。患者入院第2天行髂骨穿刺，结果发现红系造血停滞的骨髓象，6d后出现重度贫血，Hb低至53g/L。

后经输注红细胞、血浆以及保肝降酶、营养心肌、纠正电解质紊乱、抗炎、营养支持等综合治疗，贫血基本纠正。

出院后2周随访，无不适，尚能从事一般体力劳动，肝功能、心肌酶谱、血生物化学、血常规均恢复正常。出院后2个月骨髓象恢复正常。

支持病毒感染和骨髓象异常存在因果关系的证据：①发病前身体健康，无基础疾病；②发病期间出现红细胞下降及骨髓象的异常，且发病期间无其他合并疾病；③治愈后随访骨髓象又完全恢复正常；④红细胞下降及骨髓象的异常不能从其他原因解释。