病例资料
患者女，22岁，因头痛、右侧肢体无力1个月余于2012年7月入住北京协和医院风湿免疫科。
1个月前，患者出现右侧枕部针刺样疼痛，伴右侧肢体无力，症状逐渐加重并出现右颈部、右侧肢体麻木。
当地医院查抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）核颗粒型1：100（+），抗SSA抗体（++），抗Ro-52抗体（+）。腰椎穿刺压力正常；
脑脊液检查：细胞计数570x106/L，白细胞计数320x106/L，单个核白细胞0.90，蛋白质1.2g/L，葡萄糖、氯化物水平正常。
头颅磁共振成像：未见明显异常。
颈椎MRI：第1~4颈髓长T2信号。
治疗：给予患者甲泼尼龙120mg/d静脉输液治疗8 d，头痛稍缓解，右侧肢体肌力稍恢复，为进一步治疗就诊于北京协和医院风湿免疫科门诊。
实验室检查：ANA斑点型1：640阳性；抗可溶性核抗原抗体提示抗SSA抗体（+++），其余均阴性；血清抗AQP4抗体：1：10（+）。
眼科检查：泪液分泌试验、泪膜破碎时间、角膜染色均阴性，不支持干眼症诊断。
口腔科检查：唾液流率正常；腮腺造影显示主导管正常，分支导管显影减少，末梢导管分泌点状扩张，排空功能延迟。唇腺活检示腺体未见萎缩，小导管扩张，导管周散在及灶性淋巴细胞、浆细胞浸润。为进一步诊治收人院。
既往史：患者6~7年前曾出现多发龋齿、牙齿片状脱落，无口、眼干病史，无特殊个人、婚育、家族史。
入院体格检查：体温36.8℃，脉搏86次/min，呼吸21次/min，血压110/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）。面部、前胸、后背散在痤疮样皮疹，口腔多颗龋齿，心、肺、腹未见异常，右上肢、右下肢肌力Ⅳ级，左侧肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常，四肢针刺觉、音叉振动觉及关节位置觉正常，双侧Babinski征（+）。
血常规检查：白细胞计数11.3x109/L，血红蛋白137 g/L，血小板计数209x109/L。
血生化检查：丙氨酸转移酶23U/L，天冬氨酸转移酶14 U/L，白蛋白（albumin，ALB）42 g/L，肌酐50 umol/L。红细胞沉降率2 mm/1h，超敏C反应蛋白0.16 mg/L。补体C3 1.070 g/L，补体C4 0.161 g/L。IgG 1.2 g/L，IgA 1.51 g/L，IgM 1.51 g/L。血巨细胞病毒、EB病毒DNA、IgM抗体均（-）。
腰椎穿刺：脑脊液清亮透明，压力190mm&0，脑脊液常规和生化检查正常，脑脊液墨汁染色、抗酸染色、细菌、真菌等培养、涂片、EB病毒、巨细胞病毒抗体均（-），脑脊液AQP4抗体示弱阳性。
颈椎MRI：第1~4颈髓长T1长T2信号（图1）。视觉诱发电位、听觉诱发电位未见明显异常。
诊断：患者NMOSD诊断明确，且考虑SS所致NM0SD可能性大。
治疗：给予甲泼尼龙1g/d静脉输液冲击治疗3 d，后改为甲泼尼龙48 mg/d口服；环磷酰胺隔日0.2g静脉输液，1周后改为复方环磷酰胺片隔日0.1 g口服。
经上述治疗后患者头痛、活动障碍症状较前缓解，病情平稳出院。出院后激素规律减量，并继续隔日口服复方环磷酰胺片0.1g，半年后改为硫唑嘌呤100 mg/d口服维持。
截至投稿时已随诊2年余，患者病情平稳，甲泼尼龙减至隔日4 mg，硫唑嘌呤隔日50 mg，右侧肢体肌力基本恢复正常，未再头痛。因经济原因未再复查颈椎MRI。
讨论
狭义或经典的视神经脊髓炎（neuromyelitisoptica，NMO）是视神经和脊髓先后或同时受累的急性或亚急性脱髓鞘病变，多累及颈胸段脊髓且通常为沿长轴蔓延的病灶，纵向可达或超过3个椎体节段，很少累及颅内，这是该疾病特征性的影像表现。
2004年Lennon等发现了NMO自身抗体——抗水通道蛋白（aquaporin protein-4，AQP4）抗体，其靶抗原AQP4是中枢神经系统的主要水通道蛋白，对维持大脑水液的动态平衡和血脑屏障有重要作用。
Wingerchuk发现，血清抗AQP4抗体阳性还可见于经典NMO以外的多种疾病，包括特发性长节段脊髓炎（纵向累及3个以上脊髓节段）、复发性视神经炎、自身免疫性疾病相关的视神经炎或长节段脊髓炎等，因此在原有NMO基础上提出视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica and its spectrum disorder，NMOSD）的概念，即广义的NMO。
NMOSD病谱中的疾病可独立存在，也可能是经典NMO早期或局限性表现形式，部分可在疾病发展过程中进展为经典NMO。干燥综合征（Sjogrensyndrome，SS）作为一种全身性自身免疫性疾病，可累及多器官、多系统，但中枢神经系统受累少见，以NMOSD为首发症状者更为罕见。
患者青年女性，亚急性起病，主要表现为头痛及偏侧肢体无力，进行性加重。影像学检查发现颅内结构正常，颈椎MRI示4个颈髓节段异常信号，因而考虑患者中枢神经系统症状是长节段脊髓炎造成的。对于长节段脊髓炎，需排查自身免疫性（尤其SS、系统性红斑狼疮等结缔组织病）、血管源性、病毒感染等病因。
本例患者为青年女性，既往无高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等脑血管疾病的危险因素，近期无发热等感染相关症状，脑脊液细菌、病毒感染等病原学检查亦无阳性发现，结合患者血清、脑脊液抗AQP4抗体均为阳性，符合NMOSD诊断标准，由此可诊断为NMOSD。
本例患者血清、脑脊液抗AQP4抗体阳性，有偏侧肢体运动障碍等急性脊髓炎表现，颈部MRI提示大于3个颈髓节段受累，符合NMOSD概念中的长节段脊髓炎，而该病变是特发性还是自身免疫性疾病相关性，还需进一步寻找证据。
反复询问病史，患者无发热、皮疹、口眼干、关节痛、雷诺现象等表现，但查体发现存在口腔多枚龋齿，追问病史曾有牙齿片状脱落史，血清学检查发现抗SSA等多种自身抗体阳性，虽然口腔科和眼科初步功能检查并未提示明确的口干症和干眼症，但腮腺造影发现末端导管扩张、排空延迟，唇腺活检也提示导管周围灶性淋巴细胞浸润，这些均提示患者可能同时存在SS。
SS是一种以外分泌腺灶性淋巴细胞浸润为特征的自身免疫性疾病，大部分患者先出现口、眼干症状，多年后才累及血液系统、肺、神经系统等。而由于口、眼干症状特异性差，早期不易引起患者重视，因此诊断时多已出现腺外脏器受累表现。
为此，2012年美国风湿病学会更新了SS诊断标准，只要符合自身抗体（ANA、抗SSA抗体或类风湿因子阳性）、角结膜染色及唇腺活检3项中的2项即可，不再强调口、眼干的临床表现，临床实用性大大增强。
本例患者即不存在典型的口、眼干主观症状，但有明确的自身抗体及唇腺活检的阳性结果，符合SS最新分类标准，故SS诊断明确。
本例患者NMO和SS诊断均可成立，应考虑二者间是否存在相关性。文献报道，SS合并NMOSD患者中，72%以神经系统症状为首发表现，在病史追问中得到口、眼干证据，或在后期长期随访中逐渐出现腺体受累的表现。
本例患者以中枢神经系统症状起病，但既往已有牙齿片状脱落病史，推测几年前就存在腺体受累，只是并未出现严重的口、眼干症状，也并未得到患者重视。因此，对于初诊的NMOSD患者，应进行详细地病史收集以明确是否存在口眼干、猖獗齿等表现，且应注意完善相关自身抗体筛查及口腔科、眼科相关检查，以免造成漏诊，延误患者治疗。
本例患者起病较急，病初即出现严重的中枢神经系统症状，病情进展迅猛，需尽快确诊及治疗，以避免出现不可逆的功能损伤甚至危及生命的严重后果。
NMOSD急性期的主要治疗为大剂量皮质类固醇激素冲击或血浆置换、静脉注射免疫球蛋白等，以抑制活动期炎性脱髓鞘过程。缓解期的主要治疗目的是防止复发，一般选择口服小剂量激素同时加用硫唑嘌呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯等免疫抑制剂。
然而，SS继发的NMOSD复发概率更高（通常>60%），且认为SS合并NMOSD主要由过度激活的体液免疫介导，因此急性期需联合环磷酰胺等免疫抑制剂或CD20单抗以促进疾病更好缓解。
本例患者病情凶险、进展迅速，确诊后迅速予甲泼尼龙1g/d冲击治疗，同时联合环磷酰胺治疗（由于经济原因未选用CD20单抗）。经过上述积极及时的治疗，患者头痛症状缓解，右侧肢体肌力逐渐恢复。
鉴于SS继发NMOSD患者复发率高，且每次复发都可能导致疾病的难治和神经系统功能损伤，因此除急性期的积极治疗，稳定期规范的维持治疗及规律随诊至关重要，以减少疾病的复发。关于治疗疗程，目前并无一致意见，但有研究认为合并自身免疫性疾病的NMOSD不宜过早停用免疫抑制剂，应至少维持治疗5年。本例患者巳随诊2年余，病情稳定，但仍需继续维持治疗，密切随诊。
综上，以NMOSD症状为首发表现的SS或其他结缔组织病容易忽略背后的自身免疫性疾病基础，且NMOSD常进展迅速，致残、致死风险高，此时需临床医师细致询问病史，认真体格检查，及时进行自身抗体筛查及相关的辅助检查甚至病理活检以尽快明确诊断。早期的强化治疗及之后长期的维持治疗，可减少复发，显著改善患者预后。
首页
