Prader-Willi综合征（PWS）是一种复杂的多系统遗传疾病，人类父源15号染色体q11-13区域异常是导致疾病发生的分子基础。主要临床特征包括新生儿肌张力低、发育延迟、身材矮小、行为异常，童年时期开始肥胖、下丘脑性性发育不良及特征性外貌。美国、瑞典和日本均有关于发病率的研究，从1/5000到1/15000不等，最新研究显示其出生发病率为1/29000。患儿常合并脊柱畸形，影响正常生长发育及心肺功能。我院2014年7月手术治疗Prader-Willi综合征合并脊柱侧凸患儿1例，现汇报如下。
病例资料
患儿，女，13岁。6年前发现脊柱侧凸，最近1年出现双肩不等高，于2014年7月15日入院。患儿为第l胎第1产，孕42周经催产素催产娩出，出生时无黄疸、窒息、肺炎等并发症，出生体重2.5kg。出生后吮吸无力，母乳喂养困难，喂服牛奶长大。8个月学会独坐，1岁7个月学会走路，2岁半会喊爸、妈。2岁始出现食欲亢进，每年体重可增长10kg，饮食控制后体重每年仍增长8kg。智力发育较同龄人差，尤以计算力低下明显，小学四年级仍不能正确计算20以内的加减法。2010年于我院内分泌科行基因检测提示15号染色体缺失，诊断患儿患“Prader-Willi综合征”，同时合并营养性糖尿病、甲状腺功能异常、脂肪肝，经相应的对症治疗后病情控制可。患儿目前仍无月经来潮。
患儿6年前发现脊柱侧凸，在外院予支具治疗1年，因患儿不能耐受而放弃治疗。1年前家属发现患儿右肩高于左肩，伴右背部隆起，弯腰时明显，无皮肤咖啡斑及异常毛发分布等异常。全脊柱正侧位X线片检查示“脊柱侧凸”。父母体健，非近亲结婚。家族中无类似病史。
查体：肥胖体型，身高144CM，体重71.5kg，BMI：34.5，坐高68CM，C7-S136CM，C7铅垂线通过S1后上缘。满月脸，肤色白，头发黑浓，发际低，眼距无增宽，鼻梁低平，全身皮肤无色素沉着，无毛发增多。心、肺未见异常，肝、脾未及。小阴唇缺如，阴蒂未发育。手足及足趾短小。
脊柱侧凸畸形，胸段凸向右侧，腰段凸向左侧，右肩比左肩高2.5CM，Adanm试验右侧剃刀背畸形2CM，骨盆基本无偏斜。躯干及四肢皮肤针刺觉、温度觉正常。四肢各关节活动度正常。四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射正常引出，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射均未引出。双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征可疑阳性。化验检查显示，血常规WBC：12.77×109/L；肝肾脂全ALT：162U/L，GGT：137U/L，AST：111U/L，UA：461μmol/L，TG：1.86mmol/L，FFA：894μmol/L；尿常规WBC：15/μl。凝血、动脉血气及心电图结果正常。甲状腺功能及妇科激素水平均在正常范围。子宫及附件彩色超声显示膀胱后方低回声，异常小子宫不除外；腹部彩超显示肝大，脂肪肝；乳腺超声提示双侧乳腺发育欠佳。
影像学检查：全脊柱正侧位X线片示脊柱侧凸畸形，未见半椎体及椎体分节不良；胸段右侧凸，顶椎为T9，T6-T12Cobb角77°，AVRⅡ°，AVT5CM；腰段左侧凸，顶椎为L3，L1-L5Cobb角60°，AVRⅡ°，AVT2.4CM；C7铅垂线位于骶骨中垂线右侧，TS=2.1CM，Risser征Ⅰ°。侧位相C7铅垂线通过S1后上缘前侧3.2CM，胸后凸48°，腰前凸56°（图1）。全脊柱CT平扫+三维重建未见椎体发育异常，颈胸腰椎MRI未见椎管内异常。
诊疗过程
术前会诊 患儿各科合并症复杂，入院后完善相应化验检查，并请相关科室会诊。内分泌科会诊：患儿甲状腺功能在正常范围，内分泌科建议维持目前左旋甲状腺素替代治疗剂量。糖尿病方面建议用胰岛素控制血糖。围手术期禁食期间如输注葡萄糖，可按1∶4~6的比例添加胰岛素。患儿入院时空腹血糖7.4mmol/L，餐后血糖10mmol/L，改用胰岛素后控制在空腹6~7mmol/L，餐后8~10mmol/L。
耳鼻喉科会诊：患儿偶有睡眠打鼾，为除外气道狭窄可能引起的麻醉插管困难，请耳鼻喉科行电子喉镜检查，结果显示患儿并非困难气道，可常规气管插管。
儿科会诊：患儿入院时血、尿常规白细胞异常升高，儿科建议复查以除外感染。复查血常规WBC8.55×109/L，尿常规未见白细胞。儿科会诊认为患儿无绝对手术禁忌。
麻醉科会诊：麻醉科认为患儿无绝对手术禁忌，围手术期注意监测生命体征，维持血糖、电解质平衡，向患方充分交代手术风险。术前多次就患儿病情同家属进行积极的沟通交流，详细交代相关科室会诊意见及全科讨论后决定的手术方案，尤其强调患儿较常规侧凸手术发生脊髓损伤、心肺意外及围术期并发症的风险更高，患方表示理解和配合。
治疗过程 患儿术前准备完善后，于2014年7月3日在全身麻醉下行后路脊柱侧凸矫形、T4-L5内固定、植骨融合术，手术过程顺利。术后第3天拔除伤口引流管并扶患儿坐起练习下地活动，术后第4天复查全脊柱正侧位X线片：T6-T12冠状面Cobb角28°，L1-L5冠状面Cobb角5°；C7铅垂线位于骶骨中垂线右侧，TS=1.5CM。患儿身高较术前增长3CM。术后第7天患儿出院。患儿手术前后的大体像因家属不同意刊出，故无法提供。患儿术后2周伤口换药时发现伤口中间一小段愈合不良，皮缘张裂。家属诉患儿出院后曾抓挠此处伤口，予络合碘湿敷加强换药后痊愈。
讨论
Prader-Willi综合征最早由Prader等在1956年报道。此病由基因诊断确诊，目前的基因诊断方法主要包括高分辨染色体分析、荧光原位杂交（FISH）、甲基化特异性聚合酶链反应（MSPCR）等技术。本病绝大部分病例为单发，家族内再发者少见，预后不良，迄今为止尚无治愈方法，治疗以对症为主。作为诊断PWS的支持证据之一，脊柱畸形在PWS患者中有较高的发病率，最新文献报道在45%~86%。此类侧凸的发病机制尚不明确，目前认为可能与椎旁肌张力减低对脊柱维持力减弱、过度肥胖以及严重骨质疏松有关。
PWS合并的脊柱侧凸与特发性脊柱侧凸相似，在青春期往往会明显加重，对患儿的正常生长发育以及心肺功能带来极大的危害，因此积极的矫形并控制畸形进展对提高PWS患者的生存率及生活质量有重要意义。但此类患儿的侧凸治疗有其特殊性：由于PWS患儿体型肥胖，依从性差，因此支具治疗效果往往不佳。另外，针对PWS的发病机制，有学者提出了生长激素（GH）疗法，但目前此此方法颇具争议，其改善侧凸的具体疗效尚不确切。因此，更多的医师倾向于外科治疗，通过矫形融合手术阻止侧凸发展，降低神经系统及心肺功能损伤的发生率。
有文献报道PWS患儿脊柱侧凸的矫形手术原则可同特发性脊柱侧凸，并无特殊。然而考虑到椎旁肌张力降低是此类侧凸的重要发病机制，因此我们认为在融合节段的选择上，应参考马凡综合征合并脊柱侧凸及神经肌肉型脊柱侧凸的融合原则，适当延长融合节段，而对于胸弯或腰弯的选择性融合应慎之又慎。另外在治疗过程中，由于PWS患儿的畸形更加严重，因此脊髓神经损伤的风险更大；同时患儿多肥胖、合并糖尿病及骨质疏松，好动易激而依从性差，术后伤口脂肪液化、感染及内固定松动等并发症的发生率高于其他常规侧凸患儿，因此需要充分重视。
通过诊治此例患儿我们有如下的治疗经验及感想：①PWS涉及多个科室领域，需相关科室通力协作，充分完善围手术期准备。②与患方积极交流沟通，包括家属及患儿本身，充分交代手术风险，取得患方理解和配合，这一点十分重要。③本例患儿同样出现了伤口愈合不良，对此，我们一方面要注意调控患儿围术期血糖平稳，同时也要加强对患儿及家属的护理康复教育，尤其是术后对患儿的看护。综上所述，Prader-Willi综合征是一种影响全身多系统的遗传性疾病，脊柱侧凸作为其常见临床表现之一，往往需要接受手术治疗。此类患儿围手术期脊髓损伤、伤口感染等并发症发生率较高，需要外科医师与相关科室医师通力协作，进行充分、完善的术前准备，加强与患方的沟通及术后康复教育，尽可能将患儿的治疗风险降到最低，才能获得满意的治疗效果。
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