成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）的胰岛β细胞所受免疫损伤进程缓慢，胰岛素分泌进行性减少，最终需要胰岛素治疗。倾倒综合征是导致功能性血糖">低血糖症的原因之一。我们近来收治一例LADA合并倾倒综合征的患者，现介绍如下。
病史
患者，女性，60岁，因“发现血糖升高21年，间歇性神志模糊半月”人院，患者21年前因“口干、多饮、多尿、易饥伴体重下降”至盐城市第一人民医院就诊，诊断为“1型糖尿病”，予以胰岛素注射治疗（具体不详），出院后改为“诺和灵30R早14U、晚16U”，空腹血糖波动在5～6mmol/L，餐后2h血糖波动在9～12mmol/L。2006年因“胃癌”在盐城市第一人民医院行“胃大部切除术”，术后患者一日行5餐，常有进食后上腹部不适、腹胀和腹泻，偶有餐前及夜间低血糖，近半个月来患者多次出现夜间神志模糊、大汗，需家人帮助进食糖类食物后缓解（当时未检测血糖），自行将胰岛素剂量改为早10 U、晚12 U，血糖波动较大，为系统治疗于2014年6月12日入住我院，门诊查空腹血糖3.8mmol/L，餐后2h血糖2.9mmol/L。入院时，神志清楚、精神可，诉视物模糊，肢端稍有麻木，无心慌出汗、双下肢静息痛及间歇性跛行，无恶寒发热、头晕头痛，无腹胀腹痛，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常。既往有“腔隙性脑梗死”病史3年，否认“高血压、冠心病”病史。否认“甲状腺功能低下及产后大出血”病史。其哥、姐均有“糖尿病”病史。
临床检查
体温：36℃，心率：70次/min，脉搏：20次/min。血压：123/72 mmHg，身高：3975px，体重：60.7kg，腰围：2175px，体质指数：24.01kg/m2，神清，精神可，心肺（-），腹软，无压痛，反跳痛。入院随机血糖8.8mmol/L。
口服葡萄糖耐量试验于试验0、30、60、120、180min时血糖分别为6.75、13.56、15.38、15.42、12.00mmol/L，相应的C肽分别为0.24、0.73、0.96、1.46、1.04ug/L，胰岛素分别为3.10、18.33、18.99、20.22、10.10mU/L（0、30、60、120、180 min），谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）（+），胰岛素自身抗体（+）。糖化血红蛋白：7.4％。肝肾功能、甲状腺功能、免疫八项、促肾上腺皮质激素、皮质醇未见明显异常。心电图：窦性心动过缓伴不齐。腹部CT平扫未见明显异常。头颅CT提示：两侧脑室前角旁小缺血灶。肌电图提示：周围神经损伤。
治疗
患者入院后，给予甘精胰岛素8U联合门冬胰岛素早6U、中4U、晚4U控制血糖，空腹血糖波动在5.2～7.6mmol/L，餐后血糖波动在4.2～19.0mmol/L，未出现低血糖反应，因患者个人原因要求改用一日两针方案降糖，故予以诺和锐30早14U、晚10U控制血糖，再次连续2d出现凌晨3点低血糖反应（最低3.9mmol/L），发作特点为典型的Whipper三联征。考虑患者血糖特点为餐后高、餐前及夜间低，将诺和锐30改为优泌乐50，剂量不变，仍出现低血糖（最低1.9mmol/L），考虑LADA及倾倒综合征，加用阿卡波糖50 mg，3次/d，血糖逐渐趋于平稳，餐前波动在6～8mmol/L，餐后波动在7～11mmol/L，未再出现低血糖反应。出院诊断：I型糖尿病（LADA），糖尿病周围神经病变，胃癌术后伴倾倒综合征。出院降糖方案：优泌乐50早10U、晚6U，阿卡波糖50 mg，3次/d，出院随访2周血糖控制理想。
讨论
LADA是一种免疫介导相关的1型糖尿病，其胰岛β细胞由于自身免疫因素呈进行性损害，临床早期表现似2型糖尿病，但血液中自身抗体呈阳性。国外报道在1型糖尿病中发病率为4％～10％。目前LADA的诊断依据为：（1）成年人起病；（2）胰岛自身抗体阳性；（3）诊断糖尿病后至少6个月不需要胰岛素治疗。目前胰岛素为治疗LADA首选药物，但在胰岛素使用过程中血糖的波动及低血糖的发生率较高。
本例患者39岁起病，起病后一直使用胰岛素治疗，胃大部切除术前无低血糖症状，胃大部切除术后8年，多次夜间自发性低血糖，严重时出现神志模糊。人院后行C肽释放试验提示基础胰岛功能低下，GADA及胰岛素自身抗体阳性，支持LADA合并倾倒综合征的诊断，目前该两种疾病合并尚未见国内外报道。该患者低血糖症原因主要与患者胰岛功能低下、存在胰岛素自身抗体和胃大部切除术后倾倒综合征密切相关。胰岛素与自身抗体的结合，使胰岛素与肝脏和外周组织的受体的结合下降，不能发挥胰岛素的生理作用，造成高血糖。自身抗体与胰岛素的解离使胰岛素迅速发挥作用又可造成低血糖。胰岛素与自身抗体的结合和解离并不受血糖水平调控，而造成反复的低血糖和高血糖并存。胃肠解剖结构改变，导致摄入的碳水化合物快速倾倒入小肠并迅速被吸收，使餐后早期血糖骤然升高，刺激胰岛β细胞分泌大量胰岛素，胰岛素高峰延迟，引起餐后晚期低血糖。国外有文献报道胃旁路手术后胰腺细胞增生导致严重低血糖，行部分胰腺切除后症状缓解。本例患者餐后2h的C肽水平高于空腹数倍，是否与倾倒综合征导致胰腺细胞增生相关，尚需要进一步证实。有报道用阿卡波糖治疗1型糖尿病合并胃倾倒综合征并取得较好疗效。结合LADA的病理生理特点及倾倒综合征的病理机制，阿卡波糖在实现本例患者血糖平稳和减少低血糖方面发挥了独特的作用，胰岛素的使用也可进一步减少。
LADA患者更适合一日多次注射的胰岛素方案，但由于大多数患者发病年龄较早，胰岛素注射依从性较差。胰岛素二次注射方案更利于改善患者生活质量及提高其依从性。糖尿病患者频发自发性低血糖时需关注胰岛素抗体水平，对临床低血糖症的鉴别诊断有重要意义。有研究表明餐后血糖是心血管病死亡的独立危险因素。微血管并发症严重程度不仅与血糖平均水平有关，也与血糖水平波动的程度密切相关。因此LADA患者血糖控制目标在于空腹、餐后血糖和糖化血红蛋白均达标并减少低血糖发生率。阿卡波糖竞争性抑制小肠近端上皮细胞内d葡萄糖苷酶，减少碳水化合物在肠道内的降解，延缓其吸收，从而降低餐后血糖峰值，联合胰岛素可减少血糖波动及胰岛素用量，该独特的作用机制适合LADA患者合并倾倒综合征患者，但远期疗效需要大样本的临床观察。
首页
