腰骶丛神经根组成复杂、分支多且走行位置深，因此，腰骶丛损伤的准确诊断非常困难，治疗方法较少，且治疗效果也欠佳，多倾向于采取非手术治疗。近年来，少数国外学者尝试采用外科手术治疗腰骶丛撕脱伤，但术后患者仅髋或膝获得部分稳定。由于缺乏有效的、可供移位的动力神经源，有关神经移位治疗腰骶丛神经根撕脱伤的研究报道非常少见。在解剖学研究的基础上，笔者采用健侧L3和S1为动力神经源，联合移位修复1例腰骶丛神经根撕脱伤患者，术后经过12个月的随访，效果满意。现报告如下。
病历资料
一般资料 患者女，43岁，交通伤致右下肢无力、运动障碍8个月入院。患者8个月前被车撞伤，受伤当时X线片及CT示：右侧骶骨骨折、骶髂关节分离、双侧耻骨上下支骨折(图1)。于当地医院行骨盆外固定支架治疗(图2)。术后8个月患者仍述右下肢无力，活动困难。入院体检：右下肢活动受限，右足下垂，右下肢缝匠肌、股四头肌、内收肌群、股后肌、股外旋肌肌力0级，臀大肌、臀中肌肌力0级，胫骨前肌、腓骨长肌、腓骨短肌、胫骨后肌肌力0级，趾长伸肌肌力0级，腓肠肌肌力0级，趾长屈肌、跨长屈肌肌力0级。右臀部、右大腿、小腿及足部浅感觉丧失，深感觉存在。右侧会阴区域感觉部分缺失、麻木，大小便功能基本正常。肌电图检查示右侧腰骶段神经根受损，累及L2～5完全损伤，S1～3部分损伤。椎管造影示右侧L3～5神经根部假性硬膜囊肿(图3)。腰椎MRI示L2～5右侧横突、骶椎右侧多发骨折。本研究通过第二军医大学生物医学研究伦理委员会审批，患者及家属签署知情同意书。
手术方法 于入院后10d在全身麻醉下行右侧腰丛神经探查修复术。患者取平卧位，取右中腹经腹直肌切口，长约15CM，逐层切开皮肤、皮下组织及腹膜，进入腹腔，避开相关脏器暴露至后腹膜。打开后腹膜，暴露髂肌、腰大肌，将髂肌、腰大肌向外侧牵开，暴露双侧L2～5神经根，见右侧L2～4神经根完全撕脱断裂，近端缺如，部分硬膜囊向神经根管内囊样膨出，呈假性囊肿样改变。透视下定位L3及L4，在L3，4腰椎间隙平面找寻并修剪右侧L3神经根远侧断端、备用；同样方法显露并定位左侧L3神经根，向远端游离左侧L3神经根直至腰丛结合部，测量长度后切断k神经根，游离长度约6CM(图4)，通过腹主动脉及下腔静脉腹侧建立隧道，于椎体前方将游离的左侧L3神经根近端引至右侧，与右侧L3神经根远侧断端用神经缝合线外膜缝合(图5)。检查吻合口吻合确切，吻合口无张力，还原双侧髂肌、腰大肌后逐层关腹，术闭。
术后14d在全身麻醉下行右侧骶丛神经探查修复术：患者取俯卧位，以L5棘突为中心做后正中纵切口，长约10CM，逐层暴露至双侧L4～S4棘突、椎板、小关节及L4～5横突，术中透视定位无误后，切除双侧L4～S4棘突及椎板，显露硬膜囊及神经根。探查见右侧L4及S1神经根完全断裂，近端形成假性硬膜囊肿。显露并确定左侧S1神经根，尽量在靠近S1神经孔处切断，备用。另取右侧臀部纵行切口长约18CM，分离皮肤、皮下组织和肌肉，暴露臀下及坐骨神经，沿神经向近端探查发现臀下神经及坐骨神经胭绳肌支断裂，近端缺如。修剪臀下神经及坐骨神经胭绳肌支远端，备用；经皮肤筋膜下建立自切口至腰骶部神经根处皮下隧道。再取右下肢后侧自胭窝处至后踝部切口长约48CM，分离暴露出腓总神经及腓肠神经，测量长度后取下神经备用。将神经沿上述皮下隧道置入后，将离断的健侧S1神经根近端与腓总神经近端做端端吻合，腓总神经远端分成2支，1支与臀下神经做端端吻合，另1支与坐骨神经胭绳肌支采用神经外膜缝合法桥接吻合(图6)，检查神经吻合处无压迫后逐层关闭切口，术闭。
结果
左侧L3神经根切断术后14d，左下肢肌力5级，肌张力正常，运动无影响，左大腿前侧皮肤感觉减退，面积15CM×18CM(图7)。左侧S1神经根切断术后10d，左侧下肢髋关节外展、后伸、屈膝与踝关节跖屈、背伸活动基本无影响，踝关节外翻稍减弱，肌力4级；左足底、足趾外侧部分皮肤感觉减退，面积约4CM×10CM(图8)。
术后4个月患者左大腿前侧皮肤感觉减退面积缩小为12CM×18CM(图9)，左足感觉减退面积明显缩小为2CM×6CM(图10)，左下肢髋关节外展、后伸、屈膝与踝关节跖屈、背伸活动基本正常，踝关节外翻稍减弱，肌力4级。术后12个月患者左下肢感觉、运动均恢复正常，右侧髋关节外展肌力恢复至3级(图11)，膝关节屈曲肌力恢复至2级，踝关节功能无明显恢复。
讨论
腰骶丛神经根性撕脱伤于1955年由Nosik首先描述，直到1960年，Finney和Wulfman才报告首例硬膜内腰骶丛神经根性撕脱伤患者，近年来已越来越受到关注。腰骶丛的主要部分位于骨盆深部，腰骶丛神经的急性损伤较少见。创伤性腰骶丛神经根性损伤通常继发于高速交通事故、高处坠落、塌方等外伤合并不稳定性骨盆骨折伴骶髂关节脱位及耻骨联合分离。此时，腰骶神经根在骶孔附近及骶髂关节前方受压，神经根袖受到持续的牵张力并产生移位，造成该部位蛛网膜及硬脑膜部分及全部撕裂，进而引起神经根撕脱伤。大多数骨盆骨折合并骶髂关节脱位的患者均存在相应的神经受损症状，包括马尾神经综合征、不完全性下肢软瘫甚至严重的神经根撕脱伤。Denis等报告骶骨骨折、骨盆后环断裂的神经损伤发生率为22％，并指出骶孔内侧区域(3区)发生率最高，达56．8％。由于腰骶丛神经根性撕脱伤患者常合并颅脑及腹腔脏器联合损伤，神经损伤的临床表现常被其他伤情所掩盖，一般要延迟至伤后1个月，病情稳定以后才能做出相应诊断。
早期诊断对于预后至关重要。骶丛撕脱伤主要通过病史、症状、体征、影像学检查等进行判断。影像学检查主要包括骨盆正、侧位X线片，CT，MRI，肌电图及椎管造影等。需要指出的是，神经损伤是否属于根性撕脱(椎管内神经根断裂)是腰骶丛损伤诊断的一个难题，单纯利用轴索反射及感觉神经动作电位等电生理检测虽然对腰骶丛损伤的确诊有很大帮助，但并不能用来确定神经根是否有椎管内断裂(节前损伤)。此时，椎管造影对判断腰骶丛神经是，台为撕脱伤极为有效，是诊断腰骶丛神经根性撕脱伤的“金标准”。
对于神经根性撕脱伤患者，笔者认为只有进行早期神经修复才有可能恢复其下肢功能。实践证明，神经移植在周围神经损伤的修复重建，尤其是臂丛神经损伤方面疗效好。
1986年Gu等首先利用健侧C7移位修复臂丛神经撕脱伤，患者术后上肢功能恢复显著。由于缺乏足够的动力源神经，常采用肋问神经作为神经供体，然而，肋问神经内的轴索数目有限，难以与腰骶丛神经相匹配，其不足以有效地重建下肢的运动及感觉功能，同时还会加重同侧肢体的损伤。寻找新的且安全的动力源神经，从根本上解决动力源神经问题，使失神经支配的肌肉功能尽早得到恢复，就成为解决腰骶丛神经移植修复的核心问题。那么，如何寻找新的且安全的动力神经源呢?首先健侧S1神经根作为动力源神经修复骶丛撕脱伤的安全性与有效性已经得到证实，而腰丛作为动力源神经虽已用于脊髓损伤后膀胱功能重建，但其用于腰骶丛撕脱伤的修复未见相关报道。腰神经根无论在神经直径、纤维数量、纤维组成及支配的效应器，均与伤侧腰骶神经根相近，所以它极有可能是一种潜在而良好的修复腰骶丛根性撕脱伤的新动力源神经。
针对本例患者，术前由于其右侧全部腰丛及大部分骶丛撕脱，右下肢感觉、运动功能接近完全丧失，又因患者腰骶丛撕脱近端缺如，无法直接行神经修复，笔者拟通过健侧神经移位重建患侧功能。考虑维持下肢直立及行走能力的最基本要求足髋、膝关节的相对稳定及适当的屈伸功能存在，而维持这些功能的前提和关键就是邻近大腿前后肌群及臀部肌群可以提供足够的支撑力量。腰丛神经的分支股神经(L2～4)和骶丛神经的分支臀上神经(L4、L5、S1)和臀下神经(L5、S1、L2)及坐骨神经胭绳肌支(L4、L5、S1、L2)则是这些肌群的主要支配神经。
笔者推断，L3及S1神经根分别位于腰丛及骶丛的中间位置并参与支配髋、膝关节周围肌肉群，若作为患侧神经移植修复的动力源，切断后其功能可被上位及下位的腰骶神经根所代偿，可在不牺牲健侧感觉和运动功能的前提下恢复患侧的部分功能。因此，笔者利用健侧L3及S1作为动力神经源，联合移位修复神经损伤。左侧L3神经根被切除后，患者左下肢运动功能无影响，仅左大腿前侧部分皮肤感觉减退；左侧S1神经根被切除后，患者左下肢踝关节外翻稍减弱，左足底、足趾外侧部分皮肤存在感觉减退。术后4个月随访，患者左下肢运动恢复正常，感觉减退面积缩小；术后12个月随访，患者左下肢感觉、运动均恢复正常，说明健侧肢体的感觉运动功能并没有因为切断的动力源神经受到影响。而右侧髋关节外展肌力恢复至3级，膝关节屈曲肌力恢复至2级，患者步态改善，说明术中吻合的患侧神经的相应支配区功能得到了部分恢复，证实了笔者的术前推断。
综上所述，联合利用健侧L3及S1神经根移位修复腰骶丛神经根撕脱伤是一种安全而有效的方法，可以在对患者健侧身体功能影响不大的前提下修复患侧神经损伤，改善患者的远期生活质量。
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