一例心大静脉与左冠状动脉窦内联合消融室性早搏病例分析
导管射频消融流出道附近起源的室性心律失常安全、有效。然而，起源于左室顶部( LVsummit)的室性心律失常常因靶点毗邻左冠状动脉前三叉，或因能量不能有效渗透而消融成功率低。笔者近遇1例频发室性早搏（简称室早）患者，通过在心大静脉(GCV)远端和左冠状动脉窦(LCC)内联合消融获得成功，报道如下。
患者，女，61岁，因“阵发性心悸1年余”入院，伴有高血压病史。心电图提示室早（图1），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈高R波，aVR、aVL导联呈QS型，I导联呈浅q波，V1导联呈rS型，胸导联移行位于V3导联。曾服用普罗帕酮疗效不佳，24 h动态心电图提示室早17730次/天（负荷19%）。停服抗心律失常药物5个半衰期后行导管射频消融术，根据室早形态，初步分析室早流出道附近起源，左室流冉道不能排除。遂局部麻醉下穿刺股静脉，在三维电解剖标测系统(Carto)指导下送入8F盐水灌注导管(Navistar)入右室流出道(RV-OT)，三维构模，标得最早激动点位于RVOT间隔偏游离壁处（图2A），但最早激动点较弥散，最早激动点领先于QRS波起点27ms，起搏标测图形与自身室早高度相似（图2A）。
尝试在此处消融无效，遂穿刺股动脉，标测主动脉根部及GCV远端，并进行多腔建模（图2B），但融合图形显示最早激动点仍较弥散，主动脉窦内激动标测最早激动点领先于QRS波起点均小于15 ms，且无起搏图形相似之处，于相对激动最早处（左右冠状动脉窦交界处）尝试数次放电无效。在GCV远端激动标测最早激动点领先10 ms，起搏图形与自身室早图形完全不同（图2C），因多处消融不成功，拟尝试在GCV内试放电，在冠状动脉造影确认消融靶点距离冠状动脉主支大于8 mm后，灌注生理盐水（因阻抗较高，先灌注生理盐水以降低阻抗）时发现室早即刻消失（图2D），遂以30 ml/min，25 W放电30 s×3次，消融时室早可消失，但停止消融室早即复现，但较前数量有所减少。重新审视室早图形，如图3A，与消融前略有不同（I导联变为低平正向波），遂重新进行多腔激动标测（图3B），提示最早激动点位于GCV远端，再次在此处尝试消融1次无效（图3C），再入RVOT处尝试消融2次仍无效，遂考虑室早左室顶部起源。
在测定GCV远端与LCC距离为11 mm后（图3B），判断有从冠状静脉窦( cs)对应部位LCC内消融成功的可能，遂入LCC，标记左主干开口，在距离左主干大于10 mm以上处（此处仅仅领先于QRS起点4 ms），以30 W55℃放电（放电时关闭盐水灌注，图3B及3D）60 s×3次，室早完全消失，观察30min未见室早再发，复查冠状动脉造影未见冠状动脉损伤。术后第2天及1个月后随访动态心电图室早数量均小于10次/天。
讨论
下壁导联高R波，胸导联R/S移行位于V3导联的室早除RVOT起源外，还可能起源于主动脉窦、GCV等部位。本例标测消融过程曲折复杂，在GCV远端进行盐水灌注时意外发现可使室早消失，提示室早起源于GCV远端附近，但GCV内消融仅能短时有效，最终通过在GCV与LCC内联合消融获得成功，笔者据此推测室早可能起源于左室顶部。左室顶部是左冠状动脉前降支至左冠状动脉回旋支主动脉口前的冈弧部分，下方为GCV，三支大血管组成的三角形区域为左室心外膜的最高处，由于其靠近冠状动脉，且其外层包绕较厚的脂肪层，故被称为“不可接近地区”，射频手术难度较高，部分可通过GCV远端和/或左冠窦内消融获得成功，部分则需要经皮心包穿刺技术进行消融。
研究发现，若GCV远端标测的最早激动点与LCC内标测的最早激动点距离小于13.5mm，则多数可经LCC途径消融成功，而若R波Ⅲ/Ⅱ导联比值大于1. 25和Q波aVL/ aVR振幅比值大于1.75者，则可能需要通过心包穿刺进行心外膜消融。本例GCV与LCC距离为11 mm，aVL/aVR振幅比值远小于1.45，佐证了上述观点。
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