患者女，48岁，右下腹“蚕豆”大小肿块2年，无明显变化。1周前体格检查，右下腹皮下可触及大小约2.0 cm×2.0 cm的结节，边界清，质硬，移动度尚可，无触痛。
B超检查示：右下腹实质性肿块，考虑恶性可能。为进一步明确结节性质和全身情况，行18F-FDG（由上海原子科兴药业有限公司提供，放化纯>95%）全身PET/CT（德国Siemens公司Biograph 64 True Point型）检查（图1）示：右腹壁皮下见一结节，最大横断面约1.7 cm×1.5 cm，边缘欠光滑，密度尚均匀，CT值8 ~56 HU，18F-FDG轻度摄取，SUVmax1.7；结节邻近皮肤增厚，周围脂肪组织未见异常；全身其他部位未见恶性占位征象，全身淋巴结无肿大和代谢增高，故考虑为良性病变。于外科行肿块切除，肿块大小约3.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，切面见一灰白结节，边界不清，质硬，直径约1.5 cm，位于皮下0.5 cm。
图1腹壁皮下颗粒细胞瘤患者（女，48岁）18F-FDG PET/CT显像图。1a．CT平扫示结节密度均匀，边界欠光滑，邻近皮肤增厚(箭头示)；1b．PET图像示结节轻度代谢增高（箭头示）；1c．PET/CT融合图像，箭头示病灶；1d．全身MIP图像，其他脏器未见异常高代谢灶。
病理检查（图2a）：肿块内见嗜酸性细胞呈巢状浸润生长，无包膜，边界尚清，胞质丰富，充满中性颗粒，核圆形，染色质淡，核分裂象罕见，诊断为右腹壁肿块颗粒细胞瘤。免疫组织化学染色：嗜酸性细胞胞质S-100蛋白（+）（图2b），钙结合蛋白（+），神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）（+），CD68（+），蛋白基因产物9.5（protein gene product 9.5，PGP9.5）（+），抑制素（+），突触素（+/-），细胞角蛋白AEl/AE3（-）。
图2该患者病理及免疫组织化学检查图。2a．HE染色（×400）见大量嗜酸性细胞；2b．S-100蛋白免疫组织化学染色（×100）示嗜酸性细胞胞质呈阳性表现
讨论
颗粒细胞瘤是极为少见的软组织肿瘤，可能起源于原始神经外胚层细胞⋯，生长缓慢，大多数为良性肿瘤，约1%～3%为恶性。其可发生于任何年龄，但多见于40—60岁女性，男女比例约为1：2。40%一50%发生于头颈部，发生于皮肤及皮下软组织、乳腺和呼吸道的分别为30%、15%和10%，仅1%一8%发生于消化道。皮肤及皮下软组织内颗粒细胞瘤生长缓慢，表面光滑，大多单发，一般无自觉症状，少数患者可有局部疼痛或压痛。
该病主要靠组织病理学明确诊断。良性颗粒细胞瘤局部切除即可，复发多为切除不净所致。恶性颗粒细胞瘤对放化疗不敏感，手术时需扩大切除范围。有关颗粒细胞瘤的报道多为个案，且较多关注临床和病理表现，影像表现报道较少。周丽娜等总结了4例软组织颗粒细胞瘤的影像学表现（CT和MRI各2例），认为软组织颗粒细胞瘤CT平扫多表现为中等或略低于邻近肌肉密度影，MRI平扫则表现为病灶边缘环绕脂肪信号，病灶呈膨胀性生长，周围组织主要为推压改变。MRI的增强表现与文献报道不尽一致，可能与瘤细胞的形态和排列密集程度等有关。Hoess等报道了1例左侧乳腺小结节病例，超声和乳腺MRI检查均提示结节恶性可能，但PET显像仅显示轻度FDG摄取，SUVmax1.8，以SUV 2.5为良恶性的界值，判断该结节为良性；手术切除标本冰冻切片的病理诊断结果为恶性导管细胞癌，但最终经石蜡切片病理诊断和免疫组织化学检查证实为颗粒细胞瘤。
Hamada等报道1例软组织颗粒细胞瘤PET/CT显像，该病例左上肢渐进性肿胀，并可触及约3 cm×3 cm的结节，FDG摄取增高，SUVmax2.35。本例患者18F-FDG PET/CT检查所示结节密度尚均匀，FDG轻度摄取（SUVmax1.7），为良性表现，但结节边缘欠光滑，B超提示有恶性可能。结合临床，依据病变时间长、进展缓慢的特点，综合考虑为良性病变，最终经病理诊断为右腹壁肿块颗粒细胞瘤。
临床上该病需与以下病变鉴别：（1）炎性结节：临床上多有红、肿、热、痛反应，FDG摄取增高较显著，周围脂肪组织中会有密度增高的反应性改变；（2）脂肪瘤：在CT上能测得脂肪密度，FDG摄取多正常；（3）结节性脂膜炎：好发于中年肥胖女性，局部可有皮疹，病程中结节会有触痛，可伴发热和关节酸痛等全身症状，FDG摄取增高；（4）转移性瘤：有原发恶性肿瘤病史，18F-FDG PET/CT有助于软组织转移瘤的诊断和鉴别诊断；（5）神经源性肿瘤：好发于头颈、四肢、纵隔和腹膜后，病变较大时可有囊变、坏死，小病灶较难鉴别，但FDG摄取通常会增高。
结合本例及文献报道，软组织颗粒细胞瘤通常表现为接近肌肉密度的结节，边界清楚或欠光滑，内部密度均匀，FDG轻度摄取。18F-FDG PET/CT检查可同时显示病灶的形态学改变和葡萄糖代谢改变，SUV可以提示病灶的良恶性，结合全身其他部位有无恶性肿瘤和肿瘤转移的征象，可以提供更多信息以辅助诊断。
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