患者男，35岁，锅炉爆炸致头面颈、躯干、四肢及臀部热液烫伤，伤后即感创面疼痛、胸闷、心慌、呼吸困难等，无昏迷、恶心与呕吐等不适，伤后30 min送往当地医院救治，行抗休克补液等对症处理（具体处理不详），休克期相对平稳度过后于伤后3 d转至笔者单位治疗。入院时患者意识清楚，精神、饮食、睡眠欠佳，尿量约70 mL/h。全身创面肿胀明显，有大小不等水疱，疱液尚清亮，大部分腐皮已脱落，创基红白相间，触痛感迟钝。肢端温度偏低，末梢循环尚可。
检查：体温37.4℃，脉搏120次/min，呼吸23次/min，血压138/80 mmHg（1 mmHg=0.1 33 kPa），白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞0.81，中性粒细胞计数11.9×109/L，血小板计数40.0×109/L，总蛋白27.7 g/L，白蛋白11.5 g/L，血糖6.8 mmol/L，血钾4.0 mmol/L，血钠134.7 mmol/L，血氯107.4 mmol/L，血钙1.54 mmol/L，血磷0.73 mmol/L，血镁0.79 mmol/L。临床诊断：（1）头面颈、四肢、躯干、臀部70%TBSA深Ⅱ度热液烫伤。（2）烧伤休克。（3）重度低蛋白血症。（4）水电解质平衡紊乱。
患者入院后早期应用泮托拉唑抑酸，应用头孢他啶抗感染（每次2 g，每天2次），鼻饲肠内营养混悬液（华瑞制药有限公司，1 000 mL/d）。伤后6 d全身麻醉下行双下肢磨痂并覆盖无菌生物护创膜（猪内脏膜，广东冠吴生物科技有限公司），手术顺利。双下肢磨痂术前1 d改用亚胺培南/西司他丁1.5 g，每天3次，应用5 d。术后给予常规补液、头孢他啶抗感染、营养支持治疗，术后1周停用泮托拉唑。术后2周起患者突然出现咖啡色稀水样便，最多一次量约800 mL，隐血试验阳性，每高倍镜视野下红细胞10～15个、脓细胞10～12个。补充诊断：应激性溃疡。
及时给予患者胃肠减压，应用注射用尖吻蝮蛇巴曲酶及冷沉淀等药物止血、奥美拉唑抑酸、注射用生长抑素等支持治疗。由于患者不能进食，只能采用氨基酸脂肪乳注射液（华瑞制药有限公司）行全胃肠外营养支持治疗（1 440 mL/d），补液量约5 000 mL/d。于应激性溃疡出血第4天，患者出现腹痛、腹胀、渐进性呼吸困难，腹部叩诊移动性浊音阳性，腹部超声提示腹腔中量积液，经膀胱测腹腔压力为21 mmHg。
在B超引导下行腹腔穿刺Skater引流导管置管引流术，第1天引流3 008 mL。腹水常规检查：色红，李凡他试验阳性，白细胞计数0.4×109/L，中性粒细胞0.96，淋巴细胞8 U/L，红细胞计数5.28×109/L；透明度浑浊，未检出凝固物，密度1.025 g/L；腹水淀粉酶8.5 U/L，提示为渗出液。腹部平片示膈下未见游离气体。参考文献补充诊断为腹腔间隙综合征。第2天腹腔引流2 501 mL，第3天腹腔引流2 037 mL，第4天腹腔引流935 mL，第5天腹腔引流l 653 mL，第6天腹腔引流852 mL，第9天腹腔引流42 mL，第12天腹腔引流31 mL，第15天腹腔引流24 mL，第17天腹腔引流约20 mL并持续引流3 d拔管。
应激性溃疡治疗1周出血症状改善，其间在血便中可见坏死肠黏膜脱出。同时加强创面换药，外用紫草油纱及莫匹罗星软膏（中美天津史克制药有限公司）、氯霉素粉、利福平（辽宁修正生物制药有限公司）等药物，待腹腔间隙综合征症状明显改善后，陆续行2次植皮术（供皮区为头皮）覆盖残余创面，伤后69 d患者痊愈出院。
讨论
特重烫伤救治过程中易发生多种并发症，常因创面感染严重或并发症处理不及时造成患者死亡。本例患者特重烫伤后20 d应激性溃疡出血，伤后24 d出现腹腔间隙综合征。应激性溃疡是特重烫伤常见的并发症之一，因各种应激因素作用于中枢神经和胃肠道，由胃黏膜病变所致，多发生于休克期度过不平稳或延迟复苏的患者以及既往有溃疡病史患者。对于应激性溃疡出血，首选非手术治疗，若出血量大，常需急诊手术止血。
本例患者发生应激性溃疡出血量大，持续时间约1周，给予持续胃肠减压治疗，同时联合应用多种止血药物才停止出血。患者在休克期相对平稳度过后，于伤后6 d行双下肢磨痂、无菌生物护创膜覆盖术，术后1周停用抑酸药物泮托拉唑，术后2周突发应激性溃疡。分析原因可能是过早停用泮托拉唑所致，也可能与患者的胃部基础疾病等有关。
腹腔间隙综合征为一种隐匿性急腹症，随着腹内压的增高，直接或间接影响各器官系统功能。特重度烧伤患者早期由于存在“边输边漏”现象，使肠腔内积聚大量的气体及液体、肠壁水肿、腹腔内容物体积增加，导致腹内压不断增加，从而引起腹腔间隙综合征。
本例患者在应激性溃疡发生后4 d出现腹腔间隙综合征，考虑原因可能是：（1）患者发生应激性溃疡后，行胃肠减压及全胃肠外营养支持治疗，早期液体约5 000 mL/d，导致液体渗出至腹腔等第3间隙。（2）由于应激性溃疡引发血管通透性增加，大量血管内及胃肠道液体渗出所致，通过检测腹腔引流液也证实为渗出液。
成功救治本例患者腹腔间隙综合征的关键在于：及早察觉病情，及时行腹腔Skater引流导管置管引流术，降低腹腔内压力，包括胃肠减压、腹腔镜减压、外科手术减压等。本例患者应用微创方法，在B超引导下行腹腔Skater引流导管置管引流术，持续置管约20 d，特别在前3天采取控制引流法，第1天引流约3 000 mL时夹毕导管，以免影响患者血流动力学的稳定性。待患者胃肠道功能恢复正常，生命体征相对平稳后拔除引流管。该引流术具有操作简单、创伤性小、效果显著等特点，宜于推广应用。
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