结节病的诊断

　　1、临床表现：近半数的结节病病人无临床症状。

　　1）全身非特异性症状：

　　约1/3的病人有发低热，体重减轻、无力、盗汗。

　　2）器官受累表现：结节病可累及下列许多器官：

　　（1）胸内浸润：约90%的病人有胸部浸润。主要是纵膈和肺门淋巴结受累，还可累及气道（包括喉、气管和支气管），导致气道阻塞和支气管扩张，还可引起胸腔积液、乳糜胸、气胸、胸膜肥厚及钙化等。主要症状有：干咳、气促、胸闷、胸痛等。

　　（2）肝脏：肝活检证实，约50%～80%的结节病病人有肝脏浸润。表现为肝功能异常、肝脏B超或CT可见结节影。B超引导下或腹腔镜下肝活检有助于本病的诊断。

　　（3）皮肤：约25%的结节病患者有皮肤损害。结节性红斑：提示为急性结节病、冻疮样狼疮：往往代表处于慢性阶段；其他还有斑丘疹、色素沉着、皮下结节或鱼鳞样皮肤改变等。

　　（4）淋巴系统：约1/3病人可在颈部、腋窝或腹股沟等处触及肿大的淋巴结。部分病人出现脾大。

　　（5）眼：约11%～83%的结节病病人有眼损害。常见有眼色素膜炎、结膜滤泡、泪腺肿大、泪囊炎、角膜结膜炎及视网膜炎等。

　　（6）肌肉与关节：约25%～39%的病人有关节痛。受累关节多为膝、踝、肘、腕及手足小关节，但罕见变形性关节炎。女性病人常见慢性肌痛。

　　（7）神经：约近10%的结节病病人有神经损害。常见为面神经麻痹、下丘脑及垂体损伤。头颅CT和MRI有助于诊断。

　　（8）血液：约4%～20%的结节病病人有贫血，约40%病人有轻度白细胞减少。

　　（9）心脏：约5%结节病患者有心脏浸润。临床表现为心功能不全、心电图或心脏B超检查结果异常，以及核素心肌成像缺损等。如果患者已经确定有结节病，同时存在心律失常、心电图异常应假定为结节病累及心脏。

　　（10）内分泌系统：约2%～10%的病人有高钙血症；尿钙为正常人的3倍。少数病人可有垂体及下丘脑浸润引起的尿崩症、甲减或甲亢，肾上腺功能减退等。

　　（11）腮腺：接近6%的病人有单侧或双侧腮腺肿大、疼痛，其中约40%病人的腮腺肿大可自行消退。

　　（12）胃肠道：接近1%的结节病病人有胃肠道浸润。较为常见的是胃结节病，食管、直肠、阑尾和胰腺浸润等少见。

　　（13）生殖系统：女性可有子宫和乳房浸润；男性偶见附睾炎。

　　（14）肾脏：肾功能衰竭多因高钙血症和肾脏钙质沉着引起；肾结节病临床表现与肿瘤相似；结节病引起的间质性肾炎罕见。

　　2、胸部影像学特点：

　　胸部CT：胸内任何组织均可受累，因此CT表现最具多样性和多发性。

　　· 1)肺门和纵膈淋巴结肿大：

　　特点：多组同时增大，两侧对称、大小一致、密度均匀、边界清晰、少有融合、44%-53%的结节病淋巴结可有钙化，钙化的淋巴结多数较大，多累及双侧肺门淋巴结，钙化多为局灶性，9%可见蛋壳样钙化。

　　· 2)肺组织浸润：最为丰富多彩，形态各异。

　　可表现为粟粒型、大小结节型、团块型、花絮状、斑片状、条索状、蜂窝状、空洞型等多种形态。部分病灶呈现游走性特点、变化多端。较少见的病变有：蜂窝肺、囊腔和支扩的形成、肺泡实变等。

　　· 3）胸膜病变：可表现为胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸膜钙化等。

　　3、支气管镜下表现：

　　有的病例可见支气管黏膜有弥漫性小结节，或呈铺路石样改变。

　　4、肺功能：

　　结节病人中约1/3～1/2有肺功能障碍。主要表现为限制性通气功能障碍、弥散量降低及氧合障碍。但一氧化碳弥散率（DLco）的降低不如特发性肺间质纤维化明显。有文献报告，I期结节病病人中20%肺功能异常，II期和III期结节病病人中40%～70%肺功能异常。

　　5、支气管肺泡灌洗：

　　支气管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴细胞增加，CD4+/CD8+比值增加。当BALF中CD4+/CD8+ >3.5时，本病的确诊率为76%，特异性达到94%。

　　6、血液检查：

　　活动期结节病的血清血管紧张素转化酶（SACE）增高。少数病人有高钙血症、高尿钙症。此外，血清γ-球蛋白、血沉和碱性磷酸酶也可增加，但无特异性。

　　7、67Ga核素扫描：

　　活动性结节病可见病灶部位同位素标记浓集。约80%的病人67镓核素扫描异常，呈现“熊猫脸（panda sign）” 和 “l 征（l sign）”。

　　8、病理学诊断：

　　非干酪样坏死性肉芽肿改变。支气管黏膜活检确诊率为41%～57%；经支气管镜肺活检确诊率为40%～90%，是主要的取材方法。必要时可行胸腔镜、纵隔镜检查或开胸肺活检，以及受累器官的病理活检。但不建议结节性红斑的活检，因此项检查不能发现肉芽肿病变，所以不具备诊断价值。

　　9、结节病诊断基本依据：

　　（1）临床表现：多系统受累但多无症状或很轻

　　（2）病理学证实非干酪样坏死性肉芽肿改变

　　（3）除外其他肉芽肿性疾病

　　以上三点对于结节病的诊断非常重要，但有以下几点需要说明：

　　（1）由于结节病的诊断属于一种排他性诊断，因此不可能得到100%的肯定诊断。

　　（2）结节病的诊断需要肉芽肿累及至少2个以上的独立器官的证明，但并不需要2个器官的组织学证实。例如，某患者皮下结节活检证实为非干酪样坏死性肉芽肿，而同时存在的肺门和纵膈淋巴结肿大则可认为是肉芽肿累及肺内器官，不需要再行肺内病灶的病理活检。

　　10、结节病诊断需考虑的主要内容：

　　1) 组织学证据；

　　2) 估计疾病的严重程度和器官受累情况；

　　3) 判断疾病的活动性；

　　4) 决定是否治疗以及治疗给病人带来的可能益处。

　　如果具有双侧肺门淋巴结肿大、关节炎和结节性红斑三联征，伴有发热、不适和肌肉痛，可诊断为Löfgren综合征，即急性结节病。

　　10、病情活动性的判断：以下为疾病活动的标志：

　　1) 临床表现：发热、呼吸系统症状、肺外表现：如葡萄膜炎、结节性红斑、狼疮样冻疮、多关节痛、心脏症状、面神经麻痹、脾肿大、淋巴结肿大、唾液腺和腮腺肿大等。

　　2) 影像学表现：肺部病灶进展、HRCT上出现毛玻璃影、67Ga扫描阳性、骨囊肿、脑部MRI或CT异常。

　　3) 生物学检测指标：血沉增快、SACE增高、高钙血症、肺功能损害、CD4/CD8增高、EKG异常、肝功能异常、血液系统异常等。