第七届临床精准用药研讨会暨“精准用药”案例研讨大赛，涌现出一批优秀案例。今天，我们要和大家分享的是二等奖案例《当“氯”遇上“氟”--是“福”还是“祸”》，该病例来源于陕西省精神卫生中心丁靖医生。
01
病例介绍
赵某，女，52岁
主诉：多疑、言乱、外跑20年余，病情加重1周
现病史：1998年首次发病，精神分裂症阳性症状，治疗不祥，半年左右好转；2006年复发加重，于当地医院治疗，曾用药物利培酮、奥氮平（其他不详），期间反复发作数次；2021年1月25日复发来我院就诊
家族史：父亲因偷盗被教育，逃跑未归；1998年母亲病逝（病因不祥）
既往史：未见明显异常
02
检查及诊断
>> 精神检查：
意识清晰，定向力准确，衣着凌乱，年貌相符，接触被动欠合作，检查治疗不合作。问话不答，观察可见患者自言自语，言语连贯性差，无故哭笑、喊叫。情感总体偏平淡，情感反应不协调、情绪不稳，交谈时敌对、发脾气。无故脱衣、躺地，呈不协调性精神运动性兴奋。无自知力，社会功能受损。
>> 体格检查：心肺听诊、腹部检查及神经系统查体未见异常
>> 诊断：精神分裂症
03
治疗过程
氯氮平逐渐加量，27天后病情依然控制不佳，血药浓度检测结果如下图，虽然剂量提到475mg/天（较高剂量），但血药浓度仍然没有达到治疗窗（<350ng/mL）。
氯氮平的基因检测结果如下图，为超快代谢型（UM），导致血药浓度偏低，达不到治疗效果。
参考基因检测结果，决定氯氮平联合氟伏沙明（50mg/天）治疗，联合氟伏沙明后2-3天氯氮平血药浓度快速上升，4天后血药浓度（检测结果见下图）已经达到治疗窗（>350ng/mL），病情后续逐渐好转。
04
病例亮点
基因检测助力药物相互作用的“巧妙结合”
>> 氯氮平是难治性精神分裂症的用药，在其增加到较高剂量时血药浓度没有达到治疗窗，分析其原因为代谢酶基因（CYP1A2，主要代谢酶）为超快代谢型（UM），使其血药浓度偏低；
>> 氟伏沙明为氯氮平的强抑制剂（显著抑制CYP1A2酶的代谢），联用可使血药浓度升高，《氟伏沙明临床应用专家建议》提示，联用需密切监测疗效和血药浓度；
>> 巧妙地根据氯氮平的基因检测结果——超快代谢型（UM），将氯氮平联合起始剂量的氟伏沙明，血药浓度升高到治疗窗，患者病情好转。
病例总结
真正的个体化用药，不是按照说明书的常规指导，需要剖析其原因，在不违背药理作用的前提下，有所尝试，找到更合适的治疗策略。
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