新冠伤肺还伤肝！肝功检测来护航！

-LIVER FUNCTION TEST-

-LIVER FUNCTION TEST-

《新型冠状病毒肺炎相关肝损伤：病因分析及治疗策略》中分析，导致新冠肺炎肝损伤的主要有四大原因，分别是：一、免疫损伤；二、药物因素；三、全身炎症；四、缺血缺氧再灌注损伤。

新冠肺炎危重症患者主要表现为多器官功能衰竭，肝脏作为受损器官之一，也常常会累及。临床特征上轻症患者肝功能损伤不明显，重症患者以 ALT、AST、LDH 轻度升高为主，黄疸少见，低白蛋白血症较多，或伴有 PT 延长，仅在死亡的少部分病例中可见黄疸。在新冠肺炎患者中胆管损伤的标志物碱性磷酸酶（ALP）、γ- 谷氨酰转移酶（GGT）升高幅度不大。

从临床资料看，目前主要是伴有糖尿病、高血压的新冠肺炎危重症患者中容易出现继发性肝损伤的比例高 ³。新冠肺炎诊疗方案中明确要求将肝酶作为新冠患者常规检测项目和治疗过程中的监测指标，并在治疗中密切监测药物治疗后的肝功能损害 ⁵。

北京大学基础医学院及北京大学第一医院肝病研究所在小鼠半肝切除急性肝损伤模型中证明了新冠病毒受体血管紧张素转换酶 ACE 2 mRNA 在肝脏损伤后的干细胞增值修复期的表达上调，且其上调可能与肝脏发育、分化及肝细胞增殖相关的转录因子调控相关。考虑到汇管区胆管上皮细胞增殖参与肝脏的损伤修复，提示或许表达 ACE2 的胆管上皮细胞去分化增殖，成为新的肝细胞。在这一代偿过程中，部分肝细胞仍保持了表达 ACE2 的特性，并对 2019-nCOV 病毒易感（如图 1）⁶。

图 1 肝损伤所致肝细胞 ACE2 表达上调与 SARS-CoV-2 感染假说模式图

临床中常用的肝功能相关检测项目可分为以下三类：

反应肝细胞损伤的项目:

ALT 和 AST 是临床应用最广泛的肝酶，当致病因子侵入肝脏引起细胞变形，细胞膜通透性发生改变，ALT 即升高。当细胞膜通透性改变，线粒体进一步被破坏时，才会引起 AST 升高，临床上 ALT 为敏感，只要有 1% 肝细胞坏死，即可使血清中 ALT 增加 1 倍，升高程度与肝细胞受损程度相一致。ALT 特异性高于 AST，仅有 AST 升高而不伴 ALT 升高提示 可能存在心肌或骨骼肌损伤。ALT 和 AST 往往同时检测，两者比值即 AST/ALT 称为 De Ritis Ration 具有临床意义，可反应肝细胞损伤的程度。

值得注意的是，ALT 和 AST 是根据肝细胞膜的完整性和肝功能异常来间接反映肝损伤的，所     以对于肝损伤早期预测效果并不理想。若 ALT 急剧升高（＞1000U/L）常常提示大量肝细胞坏死 。在重症新冠患者中，ALT 和 AST 大多为轻度升高。

ALP 是衡量肝损伤的一个指标。通常情况下，胆管阻塞使胆小管合成 ALP 增加，随后移位到肝血窦，使血清 ALP 水平升高，衡量肝损伤的一个指标。如果 ALP 合并其他肝化学指标升高，则无需肝源性鉴定。若单纯 ALP 升高，可通过评估 GGT 与 ALT 升高的关系区分是否为肝源 ⁴。

GGT 主要来自肝脏，反映肝坏死方面不如 ALT, 一般不单独作为潜在肝脏疾病的筛查指标 。

反应肝脏分泌和排泄功能的项目：

血清中胆红素由衰老红细胞破坏后产生的血红蛋白衍化而成，在肝内经葡萄糖醛酸化的叫做直接胆红素，未在肝内经葡萄糖醛酸化的叫做间接胆红素，两者之和为总胆红素。主要用来诊断肝脏及并构和胆道梗塞。

当肝细胞损害或肝内外发生阻塞时，TBA 代谢异常而总胆汁酸升高，可灵敏反映肝实质细胞功能：摄取、合成、分泌和排泄。

反应肝脏合成储备功能的项目：

ALB 是由肝脏合成的血浆蛋白，循环半衰期为３周。ALB 减少通常表示肝脏疾病持续时间超过３周，但任何重大的疾病都可能由于细胞因子效应而降低 ALB 水平.  而 PA 与 ALB 相比能更灵敏的反应肝细胞合成功能。

血清 CHE 也反映肝实质损害，其降低程度与肝功损害严重程度相平行，对有机磷农药中毒有诊断意义。

PT 在严重肝病发生 24h 内即可能延长，因此是比 ALB 更敏感的肝细胞功能检测指标，反映外源性凝血途径，是衡量血液凝固倾向和凝血因子 1、2、5、7、9、10 的一个指标。PT 延长提示肝脏合成各种凝血因子的能力下降。

新冠患者尤其是重症患者的肝损伤受到广泛的关注，由于肝脏损伤的机制较为复杂，影响因素多，涉及到诸多代谢反应的参与，因此选择好的检测方法和检测系统至关重要。

目前新冠患者的肝损伤主要是通过生化肝酶学的检测来反映肝脏的功能。酶学检测的影响因素及挑战主要有两类：

• 标本因素：溶血，储存条件等

• 测量程序的影响：波长，样品量与试剂，稀释水量，反应时间，孵育时间，延迟时间，检测时间，试剂吸光度上、下限，底物耗尽限额，线性度等

AU 配套检测系统酶学检测所有的测量程序经过反复验证、确认，最终固化到系统中的一系列精细化的参数和算法，是酶学检测质量保证的一把利剑，大大提高了解决临床问题的能力。AU 配套系统的测量程序既包含了基本的测量参数，如波长，样品量与试剂量等，又包含了自检检测系统所不具有的进阶测量程序。以下仅列举 AU 两种与酶学检测密切的测量程序。

Lag Time Check：

读点前移功能，酶线性扩展

在底物耗尽最大可报告范围较试剂宣称的线性范围上限有较大幅度的提升，轻松检测超线性样本，ODmin 和负反应相关，ODmax 和正反应相。

• 快速节省：一次出检测结果，减少样本复测率，缩短 TAT，降低复测试剂成本

• 安全：避免假阴性结果的出现

线性检查和反应方向检查：

实时监控速率法反应

监测反应速率是否成线性，如果超过了 OD 值读数点区间预设定的 %，就会产生超过限定「*」错误旗标；当测量结果不符合设定的反应不等式时，会被判读为非正常反应，并显示「*」错误旗标。

保证结果准确：实时提示任何异常因素，减少潜在样本结果出错风险，保证患者安全。