渗透压的应用（八）

对于本病例的患者，简单的禁水疗法可纠正低血钠症和减少尿排泄量。但是在许多病案中，并不是那么容易作出诊断。过多的大量摄水通过肾脏能使尿液浓度降低。如果这种情况发生的话，禁水也许不能立即减少尿排泄量，病人则可出现脱水。在这种情形下，通常会诊断为尿崩症，而病人则肯定需要接受ADH的治疗。因此在禁水一段时间后通常有必要重复化验，特别是对那些最初为低血清钠的病人（如本例病人），必要时采用ADH治疗。

美国先进公司（Advanced Instrument）渗透压仪的临床应用(5)

病例7----多尿的评估

36岁男性，有酗酒史，为诊断是否癫痫而收住入院，并于入院的当天晚上摔倒，碰伤头部。在缝合伤口时，病人逐渐变得反应迟缓，最后进入昏迷状态。病人被送往手术室治疗，但在手术后，当以下化验结果出来时，病人仍未苏醒。病人术后平均尿量为每小时800毫升。问该尿液的重量渗透摩尔浓度的临床意义是什么？可能的诊断是什么？假设你的诊断正确的话，你会如何应用重量渗透摩尔浓度来监测病人的治疗？

讨论

正如病例6中讨论到的一样，尿量增大并伴尿液重量渗透摩尔浓度的下降是由两种原因之一所致。在本例中，因为病人是处于昏迷状态，我们可以从可能性中排除由心因性的多尿症，那么病人在手术中被注入过多的补液成为一种可能的因素，但这并不能解释血清钠和渗透摩尔浓度的升高。此病例的这种结果引致尿崩症的诊断

头部受伤史是一个典型的例子，大约有30%的病案在脑部受伤后出现尿崩症。立即给病人予ADH治疗，通常（每2小时）尿液渗透摩尔浓度的测量用来决定最初的用药计量并以此检测病人的治疗情况，其目的是要保持尿液渗透摩尔浓度在300以上（只要病人接受点滴），并保持尿量少于60毫升/小时。当因外伤引起的尿崩症得到控制时，该病人一直接受此种治疗直至受伤后一个月死亡。

在诊断不如上面这个病人这么明显的话，通常需作禁水实验，这是非常危险的，需要非常小心的监测病人以防发生脱水，应每小时进行一次尿液的重量渗透摩尔浓度试验，且该试验须坚持到尿液的重量渗透摩尔浓度超过500，或病人脱水量超过其总体重的3%而尿液重量渗透摩尔浓度没有明显的提高时为止。一些病人被识别为“部分尿崩症”，他们的尿液重量渗透摩尔浓度上升到500，但没达到最大浓度，但正如前面所谈到的，由于最大浓缩能力可受到年龄和其他肾脏疾病的影响，因此这种情况是较难诊断的。如果由于因为尿液的重量渗透摩尔浓度不能回升而影响试验的完成的话，可给予ADH看肾脏是否有反应。但是，如病例6中提到的，如果病程较长的话，对ADH的反应的演绎是比较困难的。

病例8----少尿的评估

35岁男性，有酗酒史，因胃口不佳及腹泻入院，被诊断患有肝硬化。因血培养阳性而用万古霉素进行治疗。用药4天后，病人出现少尿，每日尿量少于300毫升。于是进行了尿液电解质和重量渗透摩尔浓度的检查。问尿量减少的鉴别诊断是什么？在该病例中如何应用实验室的结果在多种可能性中进行判断？

讨论

在尿量减少的病人中，应考虑两种主要的诊断：⑴肾脏的血流量减少，通常称为肾前性氮血症；⑵急性肾小管损伤，通常因急性肾小管的损害（通常是“急性肾小管坏死”）而致。在本病例中，病史与以上任何一种诊断都相符。

肝硬化常与大多数肾小球所在之肾脏的外周部位的血容量减少有关，这将使肾脏功能减弱，被称作“肝肾综合症”。在任何肾前氮血症中，肾脏都试图通过肾素的产生，最后肾上腺素的分泌来调节血流量，这将引起量大程度的钠滞留。血容量的减少导致ADH的分泌，使尿液浓缩。

但是在急性肾小管坏死（ATN）中，肾小管内源性的改变使其无法对任何一种激素作出反应。ATH的常见病因是休克和药物对肾小管的损害，包括氨基糖  和诸如万古霉素等。最初的典型表现是肾脏对ADH 失去反应，自由水消除率下降至零，导致尿液的重量渗透摩尔浓度接近血的浓度。出于近曲小管不能对钠进行重吸收，因此钠的排泄在24小时内升高。如果肾上腺素在此之前就已升高的话，远曲小管对钠的重吸收下降，可导致48-72小时内尿钠的排泄降低。

在最初的检查中，低尿钠的排泄为临床医生提示了肾前性氮血症的存在。但是，此病案的低自由水清除率提示了急性肾小管坏死。次日，尿量仍然很少，但尿钠的排泄升高，病人继续出现少尿现象，最终需要进行血液透析约一个月，直至其肾功能改进到不需要透析为止。病人的肾功能再没能恢复到正常。该病例向我们显示了自由水清除率提示早期 ATH的重要性。

病例9----少尿的评估

74岁男性，有胰岛素依赖型糖尿病、高血压和“心脏问题”病史，在一月下旬因肠穿孔而做急诊手术修复，进行了回肠切开。病人住进重症监护室，至三月上旬转入普通病区，并开始进食。三月十五日，当发现血清磷偏低时，开始给病人补磷。三月十九日因高血钾症而向临床病理学家咨询，因高血钾而停止了补磷。病人的肾功能继续恶化，三月二十五日再次咨询病理学家，于是建议进行尿电解质和重量渗透摩尔浓度的检测。25日的尿液尿素氮结果是315mg/dl。临床鉴别诊断为总性肾小管坏处，脱水，或肾上腺功能不全。问：基于以下结果，哪一诊断最可能？尿液重量渗透摩尔浓度有什么临床意义？病人需进一步作哪些检查？

讨论

该病例中的血清钠的下降和血清钾的升高使临床医生怀疑病人有肾上腺功能不全。本病案中因钠从尿中丢失，导致血容量下降，BUN/Cr比值升高，这种情况可造成肾前氮血症的临床表现。上面所说到的三种异常均可导致尿量减少。起初，基于血清化验的结果，我们建议进行尿液电解质和重量渗透摩尔浓度的检测以进一步评估每一种异常的可能性。

在ATH中，肾脏不能保留钠或浓缩尿液，在此病例中这两种情况都ā存在。在肾上腺功能不全中，从肾脏丢失钠可导致脱水，因此尿钠应该升高，然而低尿钠排除了这一可能。由此推断，本病例诊断的最大可能性是肾前性氮血症。

在这一诊断中，临床医生遇到的最大困难是相对偏低的尿液渗透摩尔浓度。大多数正常人在ADH的作用下对水的最再大重吸收应是有能力产生更为浓缩的尿液的。回顾尿液的正常成分对于解释本病例之结果大有帮助，记住，尿液通过肾小管时，大多数电解质被重吸收，而诸如尿素等的废物则浓缩于尿中。当尿液到达集合管（ADH作用之处）时，溶质大多为尿素，其次是钠和肌酐。当ADH致水分重吸收时，总溶质浓度升高，尤以尿素最浓。

本例的病人尿液的尿素氮仅为315mg/dl，转换为重量渗透摩尔浓度则是112mosm/kg。正常情况下，尿液的平均BUN/Cr比值约为10-15/L（在mg/dl单位下）。该病人的比值小于1.5/L。这一偏低结果是因与手术相关的极度营养不良和脱水所致。病人术后慢慢才开始进食，这导致了蛋白质从体内丢失，而手术中的回肠切开导致钠和水的丢失。

我们建议检测大便的容量、重量渗透摩尔浓度和电解质浓度以记录每一种丢失。大便（回肠切开术）的丢失约为每天1.5升，其钠的浓度为78mmol/L。给病人点滴正常的生理盐水可补回身体总的丢失及估计的缺差，5天便使所有的结果得以平衡。

Ⅵ.临床实验室重量渗透摩尔浓度的急诊检测

从以上各病例中所提到的重量渗透摩尔浓度的使用情况可见，重量渗透摩尔浓度的测量可提供其他方法所不能提供的信息。虽然在一些适合的条件下该指标可作为常规检查，而对于另一些病人来说，这一指标在急诊方面的应用也同样是非常重要的。如果医院已开展了毒物摄入筛选试验的话，重量渗透摩尔浓度的急诊检查应被列入低分子量毒素快速筛选试验中。对于神经外科手术病人的治疗，通常需要计算出渗透间隙以监测甘露醇疗法，用这两项指标用来保证用药剂量的准确性以防中毒。重量渗透摩尔浓度还可用作对于血清钠改变或尿量异常的病人的评估，因为重量渗透摩尔浓度可提供一个有关尿液溶质浓度的更为准确的结果，所以它被视为较离子强度或比重更好的指标。在我的实验室里，大约80%的重量渗透摩尔浓度检查是作为急诊来进行的。在标本收集后的短时间内进行渗透摩尔浓度的检测可减少由于挥发性物质或渗透活性物在体外的代谢所带来的误差。出于新型的仪器所需的标本量小，且操作简便，能快速提供结果，我相信在任何一个医疗单位，急诊科都会遇到上面所提到的情况，因此都应建立重量渗透摩尔浓度的急诊检测。