Q1:对于同一患者同一种致病菌，不同的标本培养出的药敏结果不尽相同，该怎么理解呢？
A:未必就是同一个菌群，比如胃肠有胃肠的鲍曼不动，呼吸道有呼吸道的鲍曼不动杆菌，两者不是一个菌群很正常，比如呼吸道里有耐药的鲍曼不动杆菌，但是胃肠里的鲍曼不动可能是一个不耐药的鲍曼不动杆菌，两者都是鲍曼不动，但是明显药敏结果是不一样的。就算是同一部位，也有优势菌表型和非优势菌表型，这就和检验老师的具体挑到的菌落有关了。
郑鹏程老师：补充一下，耐药表型完全一模一样的两个微生物是一株的可能性大，而耐药表型差异越大，不是同一株细菌的可能性越大。需要强调，这只是一个大致的判断，如果要确定到底是不是同一株细菌，需要进行同源性分析。
Q2:那用药时一般滴注时间，药师都怎么给予意见的呢？是参考说明书，还是咱们自己推算呢？有什么实用的参考资料嘛？
A：符合说明书是最有法律依据的，就像之前循证医学讲的，如果有询证等级高的，最新的指南，那么也可以作为选择的方法之一。我们药师要有药师的优化方法，比如PK/PD，延长输注时间等等细节。关于延长输注时间相关的内容，大家可以参考《热病》。
Q3:泛耐药的细菌感染，实在无药可选的情况下，怎么在几种耐药的品种里选择治疗药物呢？（如果这个患者替加环素也耐药）
A:请微生物老师做联合药敏试验是一个可行的方法，再根据微生物的知识对耐药机制进行推测。当然，最重要的是根据MIC来选择，在某些情况下低MIC即使是耐药也可以使用的，比如之前的PR-AB里曾提出，双碳青霉烯的使用方法——即便碳青霉烯是耐药的。
Q4:关于蜂窝织炎的治疗，初始经验治疗选择头孢唑啉，同时ICU会诊予甲泼尼龙120mg抗炎、抗休克治疗，三天后血培养检出化脓性链球菌，调整为青霉素，青霉素治疗一天后停用甲泼尼龙，PCT显著下降，但患者自觉疼痛加重，难以忍受，这种疼痛加重一方面可能与青霉素快速杀菌后细菌释放毒素有关，另一面可能停用甲泼尼龙后抗炎作用减弱有关，不知道怎样考虑对不对？
A：这个和化脓性链球菌的致病机制有关，化脓性链球菌致病侵袭力较强，可产生多种毒素（链球菌溶素O和S、红疹毒素）、M蛋白、脂磷壁酸和链激酶、链道酶、透明质酸酶等致病因子，从而使机体炎性反应明显，蜂窝织炎患者疼痛明显，激素可减轻炎性反应，减轻疼痛，但在感染性疾病中需慎重使用，建议给予其他对症治疗，如予以止痛药止痛；另一方面细菌死亡释放毒素，一般是指释放内毒素，内毒素就是脂多糖（G-菌细胞壁上），细菌死亡后释放。而化脓性链球菌为G+，前面也已经讲过，特别严重的链球菌感染联合使用克林霉素，减少细菌毒素产生，链球菌致中毒性休克或坏死性筋膜炎时，还可以使用人免疫球蛋白（即丙球）冲击治疗来中和毒素。
Q5：糖尿病足分泌物培养MRSA，药敏提示莫西、左氧等敏感，但不能用喹诺酮的理由是什么呢？
A: MRSA感染不推荐单独使用喹诺酮类（奈诺沙星除外），以莫西沙星为例，MRSA生物膜可显著降低药物的渗透性，有体外研究显示，在浓度大于100MIC时莫西沙星才可明显降低生物膜中的存活菌数，另一方面，单独使用莫西沙星会诱导耐药。但还是可用于联合治疗中，比如骨和关节MRSA感染，序贯治疗时如果莫西沙星或左氧氟沙星对MRSA敏感，可使用莫西沙星或左氧氟沙星联合利福平治疗。但也有部分文献研究质疑，对MRSA敏感时，单独使用喹诺酮类治疗，但缺乏足够的临床研究支持。
Q6：糖尿病足感染患者培养出的是MSSA，对阿莫西林克拉维酸钾以及利奈唑胺均敏感，青霉素类、环丙沙星、克林霉素耐药，患者伤口恢复良好，那该糖尿病足患者的抗感染治疗方案（哌拉西林钠他唑巴坦+利奈唑胺针）还需要调整吗？
A：如果是MSSA，虽然哌拉西林他唑巴坦和利奈唑胺均对MSSA有效，但患者感染控制，伤口恢复良好，需及时降阶梯治疗，同时考虑药物经济学因素，也是需要调整的，调整为针对MSSA敏感的抗菌药物即可。
Q7：关于化脓性链球菌，青霉素和头孢唑啉的抗菌活性都要强于万古霉素吗？如果蜂窝织炎同时高度怀疑并血流感染，经验性治疗可否选择头孢唑啉吗？还是现在万古霉素更好些？
A：对于链球菌属，在均敏感情况下，活性排列为青霉素类（敏感株）、头孢类（头孢噻肟或头孢曲松）＞利奈唑胺、达托霉素、万古霉素。还有就是杀菌剂快慢的问题，青霉素类为快速杀菌剂，万古霉素为慢杀菌剂，药物经济学因素青霉素类占优势。还要考虑MSSA，MSSA对天然青霉素耐药率高，头孢唑林可覆盖MSSA。蜂窝织炎合并血流感染，是否需要使用万古霉素，需看患者是否有MRSA的高危因素。
Q8：请教一下老师们：我院细菌耐药监测，MRSA全敏感药物有利奈唑胺、阿米卡星、多西环素、复方新诺明、环丙沙星、利福平、左氧氟沙星、米诺环素、莫西沙星、替考拉宁、庆大霉素、替加环素、万古霉素及妥布霉素。在MRSA感染时，为何只考虑万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺呢，其他敏感率高的药物不考虑是什么原因呢？比如喹诺酮类、多西环素，另外利福平、庆大霉素是否可以作为MRSA重症感染联合用药的选择呢？
A：这个要结合患者的感染部位考虑，轻度感染可以使用四环素类、复方磺胺甲噁唑，但严重感染，比如患者血流感染，肯定需要静脉给药，杀菌剂，即万古霉素、达托霉素等。氨基糖苷类和利福平不单独用于MRSA感染治疗，这个前面有老师也讲过，拿MRSA骨髓炎举例，前期需静脉给药，静脉万古霉素、达托霉素等联合利福平，2周后改为口服，可以口服复方磺胺甲噁唑、四环素类等联合利福平，庆大霉素联合万古霉素等治疗心内膜炎现在指南已不推荐，因为没有有利的准确的证据。利福平不推荐单用治疗MRSA，容易耐药。
Q9:在上呼吸道感染学习中，扁桃体炎主要致病菌就是A族β溶血性链球菌，和今天皮肤感染菌类似，扁桃体炎会首选阿莫西林，皮肤感染也可以吗？克林霉素的耐药率高，是不是一般不作为首选呢？
A:蜂窝织炎最常见细菌是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌，尽管都是阳性菌，皮肤软组织感染和扁桃体炎的微生物学流行病学还是有差异的。如果没有MRSA感染高危因素，非化脓性蜂窝织炎，这种情况下经验性治疗需覆盖化脓性链球菌及MSSA，口服药物可以选择青霉素类，包括青霉素V钾、阿莫西林；如果本地MSSA对天然青霉素耐药率较高，可以选择头孢氨苄、阿莫西林克拉维酸钾等。克林霉素对化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌的耐药菌都较高，因此不做首选，但克林霉素的作用机制为结合细菌核糖体的50S亚基并抑制蛋白质的合成，理论上可阻碍细菌毒素的产生。由于这个原因，克林霉素常会在由链球菌或葡萄球菌引起的中毒性休克综合征等重度感染中使用，也是多个指南的推荐用药。
Q10:我们医院先前收治了一个蜂窝组织炎，所有血象检查都不高，体温正常。患者20多岁，体重大概180斤。医生给滴注了注射用氨苄西林钠10克，一日两次。这种我怎么与医生沟通？
A:首先药物选择方面：蜂窝织炎最常见细菌是化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌，没有病原学情况下，两者难以区分，如果没有MRSA感染高危因素，非化脓性蜂窝织炎，这种情况下经验性治疗需覆盖化脓性链球菌及MSSA，根据病情严重程度经验性给药（包括既往用药史），中度感染静脉给予青霉素G、或头孢唑林、头孢曲松或克林霉素（因克林霉素对链球菌耐药率较高，已不做首选），青霉素类包括头孢类国内对化脓性链球菌耐药率极低，MSSA方面，氨苄西林为氨基青霉素，并不属于耐酶青霉素，如果MSSA对青霉素G耐药，那么对氨苄西林也耐药，因此没有必要选择氨苄西林，氨苄西林是粪肠球菌和李斯特菌等感染的首选用药，但在治疗化脓性链球菌和MSSA方面和青霉素G比较并无优势，药物经济学方面也不如青霉素G。其次是药物剂量方面：氨苄西林一日最大剂量12g，患者体重90kg，需计算患者IBM是否超过30kg/m^2，如果没有，是常规药物剂量，如果超过30，属于肥胖人群，查阅48版《热病》肥胖人群不需要调整剂量，当然还可以继续去查阅文献肥胖患者氨苄西林是否需要调整剂量（查阅文献未查到肥胖患者氨苄西林需要调整剂量，只查阅到哌拉西林的研究，显示在BMI大于40kg/m2时，肥胖患者比正常人难达到PKPD靶值，建议给予6.75g q8h，静滴4h）。最后是给药频次方面：氨苄西林属于时间依赖性抗菌药物， PK/PD为T＞MIC，其半衰期在正常肾功能患者中仅为1-1.5h，因此需一日多次给药，q4h，如果医生坚持q12h，那建议延长滴注时间，也可以优化PK/PD。
Q11:皮肤软组织感染经验治疗时我们以前认为应常规覆盖溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，但MSSA对青霉素的耐药率我院在90%以上，我们一般建议临床医生首选一代头孢，不建议选用不耐酶青霉素，但课件中除了考虑覆盖MRSA外，并未特别考虑MSSA的青霉素耐药率，是因为皮肤软组织感染还是主要考虑溶血性链球菌引起吗？
A:蜂窝织炎常见病菌为化脓性链球菌和金黄色葡萄球菌，MSSA耐药这个问题需要考虑，因为此次讲课参考指南及文献主要是国外的指南及文献，在国内使用需要参考当地的流行病学，如果本地MSSA对克林霉素和天然青霉素耐药率高，口服药物中还可以口服头孢氨苄、阿莫西林克拉维酸钾等药物。
Q12: 对于糖尿病足或者骨折术后使用注射用血塞通或血栓通等活血化瘀类药物，对于预后是否有帮助？如何与临床医生进行沟通？
A:中国2019年糖尿病足最新指南没有查阅到推荐使用活血化瘀类药物，在糖尿病足合并下肢动脉病变时，推荐使用抗凝药、抗血小板药、扩血管药物等，推荐的药物中没有看到血塞通及血栓通等，骨折术后咨询我院骨科医生，没有常规使用活血化瘀类药物的习惯，也没有查阅到相关指南和专家共识（建议可以进一步查阅），国内文献有研究血栓通、血塞通用于治疗糖尿病足及预防骨折术后血栓（联合抗凝药）产生，但文献质量均不高，我院没有这两个药物，对于此类辅助用药，我院处理措施：如果用量较大，会被放到重点监控药品，点评是否合理，然后医务处干预，如果用量特别大，会被限制使用科室及用量。
Q13:患者B超显示腿部实质回声，无液性暗区，未见血流异常，是否可以判定为非化脓性？
A:在感染早期，即使是化脓性，也没有特殊表现，B超无法区别，后面B超是可以区分的。浅部感染，触诊可有波动感，如果深部感染（如坏死性筋膜炎）无法触及波动感，此时需要依靠影像学检查，建议还是结合患者的临床症状来综合判断。
Q14: 请教一下血沉指标在皮肤软组织感染中的地位？还想请教一下大剂量使用青霉素类需要激素预防赫兹反应的发生吗？
A:很多轻度或者全身症状不明显的患者，白细胞、PCT等均可能是正常的，但CRP、ESR可升高，但ESR特异性较差，影响因素较多，皮肤软组织感染主要还是需结合临床症状来诊断。至于大剂量青霉素同时使用激素，这个目前没有查阅到有推荐资料。
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