一、什么是心肌梗塞?
心肌梗塞（acute myocardial
infarction，AMI）是由于冠状动脉急性闭塞引起部分阶段心肌缺血性坏死。临床常表现为剧烈而持久的胸痛，血清心肌酶活力增高，以及反映心肌急性损伤、缺血和坏死一系列特征性心电图衍变。常并发心律失常及急性循环功能障碍。属冠心病的一种严重类型。
二、心肌梗塞的类型
根据心电图诊断可分为Q波性心肌梗塞（即习惯所称的透壁性梗塞）和非Q波性心肌梗塞（即心内膜下梗塞）。
按病变发展过程，心肌梗塞可分为急性心肌梗塞（一般指发病后4周内）和陈旧性心肌梗塞
早期诊断AMI的重要性
急性心肌梗塞是中老年人的常见急症，急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。AMI致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗死诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要。
三、WHO提出的AMI诊断标准1979年WHO建议的AMI诊断标准有三条：
⑴典型的胸痛病史；
⑵ECG异常改变，出现Q波或QS波，持续1天以上；
⑶心肌酶测定值的持续异常或先升高后降低，这种变化与酶的特性以及发病时间相符合。
至少应符合其中两条方可诊断为AMI.
大量的临床实践发现，约有25%的AMI病人发病早期没有典型的临床症状；约50%左右的AMI病人缺乏心电图（ECG）的特异改变。若单独依靠心电图改变和临床症状，AMI的诊断符合率仅为75%。在这种情况下，心肌损伤生化标志物的检测在诊断AMI时尤为重要。
四、理想的心肌损伤生化标志物的特点
高度的心脏专一性
心肌损伤后血中标志物浓度水平很快增高，血中的心肌损伤标志物浓度与损伤程度成比例
增高后持续时间长
检测方法简便、费用合理
检测时间（Turn around Time，TAT）短；
其诊断价值已经临床证实
五、心脏标志物的分类:
1、心脏损伤早期标志物
在胸痛出现6小时内血中浓度升高，虽然其心肌特异性相对都不高，但早期标志物的应用有助于早期诊断，进而有助于早期治疗，肌红蛋白、CK-MB、 C-反应蛋白等。
2、心脏损伤确定标志物
心肌肌钙蛋白，对心肌损伤有很高的特异性和灵敏度，发病后持续升高几天乃至两周。
六、心肌损伤生化标志物的历史演变
1、心肌酶谱的测定
1979年WHO提出了AMI的诊断标准，血清天门冬氨酸氨基转移酶 （AST）、乳酸脱氢酶(LDH)
、CK以及同工酶组成血清心肌酶谱，在20世纪60、70年代在诊断AMI时起过重要作用。其中肌酸激酶同工酶(CK-MB)自70年代初以来被公认为诊断AMI的“金标准”并沿用至今。
CK及同工酶
CK-BB存在于脑组织中，主要对脑卒中、脑炎等脑损害有一定参考价值，对心肌心血管疾病诊断无临床意义。
CK-MM在心肌病变时也明显升高，但特异性较MB型低。
CK-MB占心肌总CK的15—25%。CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是至今为止诊断AMI的最佳血清酶指标AMI时CK-MB的变化 特点
AMI发病后3—8小时血清中CK-MB增高，24h达到高峰，2—3日恢复正常。
CK-MB的检测方法的演变：
1.电泳、柱层析 2.免疫抑制、免疫沉淀 3. CK-MB质量（CK-MB
mass）分析的方法1985年，Chan等首先报道了这种方法。CK-MB质量（CK-MB
mass）测定的方法避免了活性检测中可能遇到的干扰（如巨CK等），具有较好的灵敏性和准确性，并适合于自动化，优于其他检测CK-MB的方法。1990年后逐渐被广泛接受
。
CK-MB的正常参考值：
活性测定：25U/L
质量测定：3—5ng/ml
CK-MB作为AMI标志物的优点：
快速、经济、有效，是当今应用最广的心肌损伤标志物
其浓度与梗死面积有一定相关，可大致判断梗死范围
能测定心肌再梗死
CK-MB作为AMI标志物的缺点：
特异性差，难与骨骼肌损伤相区别
早期诊断阳性率不高
诊断时间窗较短
对心肌微小损伤不敏感
2、心肌蛋白的测定肌红蛋白（Mb）
本质：肌红蛋白=一条多肽链+一个辅基
多肽链：由153个氨基酸残基组成
辅 基：血红素
分子量：16 700
功能：在肌肉中有运输氧和储氧功能
AMI时肌红蛋白的变化特点
发生AMI后1—2小时血清Mb就升高，4—8小时达到高峰，24—36小时恢复正常。
肌红蛋白的正常值：75-100ug/L
肌红蛋白作为AMI标志物的优点：
A在AMI发作12h内诊断敏感性很高，是至今出现最早的AMI标志物
B能用于判断再梗死
C在胸痛发作2—12h内，肌红蛋白阴性可排除AMI
肌红蛋白作为AMI标志物的缺点：
A特异性较差
B窗口期太短，AMI发作后16h测定易见假阴性
肌钙蛋白（cTn）
肌钙蛋白C不能做为心脏特异标志物，是因为在骨骼和心脏的肌肉组织中它们的氨基酸序列是完全相同的
心肌中的cTnT与cTnI具有特异性 。研究表明在对ＡＭＩ的诊断方面ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ无明显差异,都能鉴别出ＣＫ-ＭＢ所不能检测出的心肌损伤。相对ｃＴｎＴ而言,ｃＴｎＩ显示出较低的初始灵敏度和较高的特异性,就上升的相对值而言,ｃＴｎＴ比ｃＴｎＩ高 。
ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ的应用
对ｃＴｎＴ的争议在于肾功能衰竭患者和各种肌病患者的ｃＴｎＴ有非特异性上升, 由于目前仅有一厂商拥有ｃＴｎＴ的生产ZL,所以无方法间的标准化。
相反,ｃＴｎＩ的争议在于检测中的各种问题,如分析物的低稳定性、防腐剂的影响、纤维蛋白原的干扰、血清中的嗜异性抗体(ＨＡ)及类风湿因子导致ｃＴｎＩ的假阳性上升等,特别是不同厂商的ｃＴｎＩ检测试剂的检测结果不一致,且临界值亦不同等等。
但大家的一致观点:ｃＴｎＴ和ｃＴｎＩ应作为ＡＭＩ患者诊断较早期、特异性的标志物。随着临床化学家对心肌肌钙蛋白的研究不断深入,检测方法日趋完善,其临床应用日益广泛,将作为诊断心肌损伤的确定性标志物。
AMI时cTnI的变化特点AMI发病后4—8小时血清中cTnI增高，12—16小时达到高峰，5—10日恢复正常。
cTnI的正常值：1.5ng/ml(由于检测方法上的差异,可能会有所不同)
cTnI的优点
cTnI唯一存在心肌细胞中，cTnI在骨骼肌受损时无交叉反应。因此特异性高。
灵敏度高，在发病12—72h内，cTnI敏感度达100%，72—150h内为70% 。而发病12h，肌红蛋白敏感度开始下降，到24h已不能用于诊断。CK-MB的敏感度在48h开始下降，72—75h内仅为18%。
“窗口期”长，AMI发生后的1~2周内在血液中都能检测出。
cTnI被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。
cTnI的局限性
FDA认证的几种测定cTnI的方法没有标准化，不同方法cTnI的绝对值可相差3～4倍 。
在心梗早期（0～6h）内，其敏感度仅25%，不及肌红蛋白，后者敏感度为50%。
由于cTnI 较长的半衰期，不适合用于诊断再梗塞。
C-反应蛋白
该蛋白因最早发现其和肺炎球菌的C多糖相结合而得名(1930年)，C-反应蛋白是环状五球体蛋白，分子量约120KDa，由5个相同单体以非共价键构成，是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成。
CRP在临床中的应用：
AMI时C-反应蛋白的变化特点
发生AMI后6小时血清CRP就升高，12—24小时达到高峰，2—3天恢复正常。
CRP的正常值：<1.0mg/L
CRP检测方法学的发展
1930年由Tillett建立的。在试管中将患者血清与肺炎双球菌混合，通过肉眼观察是否有凝集现象来判断患者是否有感染
1950年，Anderson McCarly首次利用兔建立抗CRP血清的毛细管沉淀实验
胶乳凝集试验和免疫浊度法标记免疫测定方法 (放射免疫测定法、酶联免疫吸附测定法和化学发光法 )
高敏C-反应蛋白检测(0—10mg/L)
正在探索中的新标志物
肌球蛋白轻链和重链
糖原磷酸化酶BB型同工酶
脂肪酸结合蛋白
酸酐酶同工酶III
淀粉样蛋白A，血栓前体蛋白，P-选择素等
对心脏标志物的应用取得了以下共识：
1.心脏肌钙蛋白（cTnT或cTnI）取代CK-MB作为检出心肌损伤的首选标准。
2.临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定（cTnT或cTnI）。没必要同时进行两项心脏肌钙蛋白测定。
3.放弃所谓心肌酶学测定，即不再将LD、AST和HBDH用于诊断ACS患者。不考虑继续使用CK-MB活性测定法和乳酸脱氢酶同工酶测定法来诊断ACS患者。如因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK-MB质量测定法。
4.肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期排除AMI诊断。
5.如果患者已有典型的可确诊急性心肌梗塞的ECG变化，应立即进行针对急性心肌梗塞的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心肌梗塞的诊断，判断梗死部位大小，检查有无合并症如再梗死或梗死扩展。应减少抽血频度。
6.对那些发病6小时后就诊的患者，不需要检测早期标志物如肌红蛋白，此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋白。
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