L型细菌及其感染

　L型（L菌）早就发现了，只是直到近20多年来由于不断地改善，才对L菌及其感染有了较为深入的认识，有关的报道才越来越多，其所致的病种范围也在不断地扩大。据国内拟诊败血症的万余例一般培养的结果，有细菌生长者仅占17.8%～18.4%，即使诊断为菌血症者，细菌培养阳性者也仅占42％，脓汁培养阴性者达到27.3％，普通培养阴性者除疑厌氧菌外，就疑L菌；另有材料云，败血症常规血培养阳性率为13.2％，L菌的检出率为36.3％，甚有高至60％～80％；急性风湿热患者有83％从血中培养到L型链球菌；尿道感染尿常规培养细菌检出率为9.9%,L菌占33.9％，后者中大肠杆菌L菌占23.1％，金葡菌L菌占21.4％。于今对L菌的认识已不仅是细菌形态学问题，而是涉及到传染病学、遗传学、病理学、细胞生物学、学及生物制品等广泛领域的重要问题［１］。因而作者据手头资料就此题目作一扼要介绍于下。      

                    
　　1  L菌名称的由来
    1935年英国学者Klieneberger在研究鼠咬热的病原体念珠状链杆菌时，意外地发现了一种肉眼可见的微小菌落，其菌体呈高度多型性，认为是该菌的一个变种；因为该变种是在Lister医学研究所内发现的，即取其第一个字母以命名，故称为L菌。Lister是英国著名的学家。L菌也称细菌L型，其可见的英文名称就有5个之多，即L-form、L-phase、L-organism、L-phase variant和Cell wall deficient bacteria，以前者为常见。
 

　　2  L菌的分布
 

    此型细菌分布极广，可以说凡有细菌存在之处，如土壤、河水、动物器官及人体组织等，便有L菌的存在；病原微生物的L菌保存着一定的毒力，具有致病性。已经发现一些真菌和螺旋体也会变成L菌。
 

　　3  L菌的形成
 

    凡能直接或间接地作用于菌壁，使其产生亚致死性损害的各种因素，均可诱生出L菌。其机制有以下两种：
 

　　3.1  自发形成 
 

　　很少见，机制不明；目前所知只有念珠状链杆菌和拟杆菌可自然形成。
 

　　3.2  诱导产生 
 

　　抗生素如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、杆菌肽和溶葡萄球菌素等，在长期给药后；酶的作用如溶菌酶和脂酶等；免疫作用如抗体、补体噬菌体和吞噬细胞等；氨基酸如甘氨酸、蛋氨酸和甲硫氨酸等；理化因素如亚硝酸盐、D-环丝氨酸、紫外线、去氧胆酸盐等，均可诱生此型细菌。这些因素导致产生L菌的机制有4种：改变细菌的DNA；破坏细菌的细胞壁；阻断细菌的肽聚糖的合成和机体的免疫干扰［２］。
 

    G＋球菌以金葡菌为代表说明之。金葡菌的细胞壁的主要成分为黏肽，占胞壁干重的50％～80％。β-内酰胺类抗生素和溶菌酶均可干扰其合成，使菌壁出现缺陷；溶菌酶还能破坏乙酰葡糖胺和乙酰胞壁酸分子间的连接；半合成青霉素的脂溶性强；这些均会破坏菌壁。G-杆菌的细胞壁的主要成分是脂多糖，黏肽含量少，只占菌壁干重的1％～10％，故不受β-内酰胺抗生素的影响，但可被脂酶所损害，进而菌壁便遭破坏。

　　4  L菌的形态与生物学特性
　　4.1  形态学特性 
　　(1)细胞壁缺损：此型细菌虽然胞壁缺如或残缺不全，但是只要其胞浆完整无损，在高渗环境中依然具有生命力，可生长繁殖；(2)基本形态：高度多形性，可表现为球状、杆状、链状及丝状形，且大小不一；菌落微小，直径只1μm左右；在琼脂培养基上，进而细胞壁便遭破坏菌落内陷，与普通的菌落外凸不同；在低倍下，菌落呈“油煎蛋”样；在高倍镜下，菌落边缘为大形菌，比亲本菌株要大，中心为小形菌。

　L菌感染的诊断必须依据细菌学，因其生长缓慢，故细菌学诊断较为困难，培养前必须为其选择好适宜的培养基，创造好良好的条件。
 

　　8  L菌感染的抗菌药物［２，８～10］的选择
 

　　8.1  适当选抗菌药物 
 

　　亲本菌株变成L菌株后，其药敏性也随之发生很大的变化，因此要针对L菌的特点来选用抗菌药物。因为菌壁缺如或残缺不全，故不能采取作用于细菌壁的药物，如青霉素类和头孢菌素类等，但后者临床应用却常有效，原因可能是菌壁并非均缺损，或此种抗生素也作用于细胞质之故。这些抗生素只能破坏其亲本菌株，而对已失去菌壁、变成L菌株者无效，且会继续诱生出L菌株来，致使病情迁延不愈；对此可选取对菌壁及胞浆膜均有效的抗生素，如万古霉素、绿霉素和新生霉素等；可选取作用于胞浆膜和干扰蛋白质合成的抗生素，如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素和小诺霉素等氨基糖甙类抗菌药物，它们对L菌株的杀灭作用要比对亲本菌株更强，特别是前者对大多数氨基糖甙钝化酶稳定，尽管临床使用频率高，也不易产生耐药；也可选用大环内酯类和四环素类，分别如红霉素、罗红霉素、螺旋霉素，和多西霉素、美满霉素等，这些抗生素均可抑制细菌蛋白质的形成；喹诺酮类，如氧氟沙星、左氧氟沙星等均是抑制致病菌的核酸的核成，从而发挥杀菌效应的；不宜选择作用于胞浆膜上的磷脂的抗菌药物，如多黏菌素B等，因G+细菌的菌壁及胞浆膜均缺乏磷脂，故这些抗生素对L菌株及其亲本菌株是无效的。
 

　　8.2  药敏的变迁 
 

　　L菌的药敏常有别于亲本菌株，它可产生抗药性，原来用的抗菌药物的种类及剂量会失效能，必须更换药物，加大剂量，才能有效；β-内酰胺类诱导的L菌，其致病性及其毒力均较为薄弱，以致症状较为缓和/或有所缓解，但停药后，L菌又返祖为亲本菌株，毒力增加，症状又显化起来，此即所谓“反跳”；故治疗必须长期，尤其是对于败血症。亲本细菌耐药的菌株转变为L菌株后，细胞壁上的耐药R质粒通常会因菌壁缺损而丢失，返祖后耐药性不能恢复；但R质粒丢失与否要看菌壁损失的程度，当编码耐药的DNA还结合存在时，耐药性就会继续存在。
 

　　8.3  联合用药 
 

　　通常在应用抗生素时，要采用兼顾疗法，既对L菌，又对其亲本菌株用药。这是因为抗生素作用于亲本菌株可诱导其变为无菌壁的L菌株，但同期中L菌株也可返祖为有菌壁的亲本菌株，或两型菌株同时存在。
 

【参考文献】略

　　(本文作者系浙江省人民医院传染科主任医师、教授，本刊编委)作者：刘水渠    作者单位：310014 浙江省人民医院