成人慢性粒细胞白血病诊疗规范(2018年版)（三）

3．CML与其他慢性白血病鉴别

CML还应与慢性中性粒细胞白血病（CNL）、慢性嗜酸性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病、慢性粒单核细胞白血病（CMML）、不典型CML相鉴别。

CNL少见，病情进展缓慢，白细胞增高以成熟中性粒细胞为主，N-ALP增高，无Ph染色体或BCR-ABL融合基因，且极少发生急性变。

嗜酸、嗜碱性粒细胞白血病分别以各阶段嗜酸性或嗜碱性粒细胞增多为主要表现，且伴有嗜酸、嗜碱细胞形态异常。CML急变期或加速期可发生嗜碱性粒细胞比例增多，若CML发生嗜酸性粒细胞或嗜碱性粒细胞急性变时，嗜酸或嗜碱性粒细胞比例应超过３０％，且各阶段中幼粒、嗜酸粒或嗜碱性粒细胞比例增多，并伴有原始粒细胞和早幼粒细胞增多。

CMML、不典型CML目前归类于骨髓增殖性肿瘤/骨髓增生异常综合征的范畴，但其临床特点及骨髓象极似CML，CMML除具有单核细胞增多的特点外，CMML及不典型CML无Ph染色体或BCR-ABL融合基因。

4．其他

CML的脾肿大还应与肝硬化、血吸虫病、黑热病、霍奇金病、肝糖原累积病等引起的脾大相鉴别。CML合并脾梗死引起的左上腹剧痛应与相关急腹症相鉴别。但由于本病有特殊血象，鉴别并不困难。

(六)CML分期

1．慢性期

① 外周血(PB)或骨髓 (BM)中原始细胞<10%。

② 没有达到诊断加速期或急变期的标准。

2．加速期

①外周血(PB)或骨髓 (BM)中原始细胞占10%～19%。

②血中嗜碱细胞≥20%。

③与治疗不相关的持续血小板减少(<100 x 10⁹/L)或增高（＞1000 x 10⁹/L）。

④克隆演变。

⑤进行性脾脏增大或WBC计数增高。

3．急变期

①外周血(PB)或骨髓(BM)中原始细胞≥20%。

②骨髓活检原始细胞集聚。

③髓外原始细胞浸润。

（七）CML预后分层

许多因素影响CML的慢性期及生存期。目前常用的评分系统包括Sokal、Euro以及EUTOS（表1），均以临床特点以及血液学指标作为预后评分因素。目前无明确数据判断三种预后积分系统的优劣，无论采取何种预后评估方式，建议对高危的患者采用更为积极的治疗和监测。

表1 CML-CP预后评分系统

血小板计数（×１０^９／L），年龄为岁数，脾大小为肋下厘米数，原始细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞为外周血分类百分数。所有数据应当在任何CML相关治疗开始前获得。

三、治疗

（一）新诊断CML-CP患者的初始治疗：

CML治疗经历了放疗、化疗、免疫治疗、骨髓移植、分子靶向治疗等一系列治疗措施，疗效逐渐提高。放疗、化疗以改善症状为主，无法改变CML自然病程。二十世纪七十年代异基因造血干细胞移植使得CML可以治愈，但受年龄和供者的限制仅约三分之一患者有条件接受移植，并且移植物抗宿主病、感染、复发一直是制约移植疗效的三大难题。二十世纪八十年代初干扰素的应用约可使10～20%患者获得细胞遗传学完全缓解，以干扰素为基础的治疗成为九十年代缺乏移植条件的CML患者的治疗首选。二十世纪九十年代末酪氨酸激酶抑制剂(TKI)甲磺酸伊马替尼（Imatinibmesylate, IM）成功用于临床，成为CML治疗的里程碑，CML的治疗进入了分子靶向治疗时代。2008年国际上已公认伊马替尼是CML慢性期的一线治疗,干扰素不再推荐作为CML的主要治疗选择，异基因移植退出CML一线治疗。随着二代、三代TKI的出现，CML一线治疗TKI选择更多样，异基因造血干细胞移植也成为CML二、三线治疗的选择。依据患者的自身状况及预后分层采用个体化的恰当治疗方案是提高疗效、延长患者生存期最根本有效方法。

1.酪氨酸激酶抑制剂治疗

(1)一线TKI药物种类

目前国际指南推荐新诊断CML慢性期患者的一线治疗药物包括伊马替尼400mg/天，尼洛替尼600mg/天(300mg，2次/天)，达沙替尼100mg/天。获得中国SFDA批准的一线治疗药物为伊马替尼和尼洛替尼。三种药物一线治疗的近期和远期疗效见表2。

表2 三种一线TKI药物疗效比较