临床实践是否需要常规进行血小板功能检测？

血小板作为血栓形成的关键因素，其功能检测有助于医师针对患者具体情况作出针对性治疗，理论上可以改善患者的临床转归。然而，目前临床上对于血小板功能检测的认识并不统一。本报告就抗血小板治疗过程中血小板功能检测的方法以及临床实践中是否需要常规进行血小板功能检测做一探讨。

一、血小板功能检测方法

（一）血小板聚集试验

1. 光学比浊法（Light Transmittance Aggregation，LTA）：LTA过去被认为是血小板功能检测的金标准，此方法简便易行，价格低廉，因此之前在临床上应用较多。然而此方法亦有一定的局限性：需在留取血液后2 h内检测；检测结果依赖于操作者的经验，可重复性差；试验仅分析富血小板血浆内血小板聚集的变化，而忽略在人体内血流切应力等的作用，因此其结果被许多科学家所诟病。

2. VerifyNow：VerifyNow于2006年经FDA批准用于血小板功能检测。此方法最大的优势是操作简单，耗时最短，但目前在中国未获CFDA批准。

（二）血小板功能检测仪-100（Platelet FunctionAnalyzer-100，PFA-100）

PFA-100方法简单、需血量少，且具有快速、敏感性和重复性好等优点。但是其价格昂贵，受血中冯·维勒布兰德因子（Von Willebrand Factor，vWF）水平以及血细胞比容的影响较大，需在采血3～4 h内检测，因此限制了其在临床中的应用。

（三）流式细胞仪检测（Flow Cytometry，FCM）

FCM优点是临床与实验室符合率高，特异度好，敏感度高，但是对设备和操作要求高，目前主要用于科研，临床应用率较低。

（四）血栓弹力图（Thrombelastograghy，TEG）

TEG无需特殊处理血样，可操作性强，可以实现床旁检测，采用花生四烯酸以及ADP作为血小板聚集的激动剂评估血小板的抑制率，在国内临床得到广泛应用。但由于其批间数据变异性很大，可重复性较差，在国外并未获FDA承认。

二、根据血小板功能检测结果调整治疗策略能否改善预后？

根据Laurent Bonello博士等2010年发表在JACC上的一项大规模研究数据（＞10,000例患者），血小板高反应性是已确定的PCI术后血栓事件发生的主要危险因素。此前临床上应用最多的抗血小板药物是氯吡格雷，我中心通过对患者进行血小板功能检测发现，有30％以上的患者对氯吡格雷存在低反应性。那么，根据血小板功能检测结果调整治疗策略能否改善预后呢？

GRAVITAS研究结果显示，高剂量氯吡格雷与标准剂量的氯吡格雷相比，并未减少首要心血管不良事件的发生率。同时，ARCTIC试验发现，对2440例接受药物洗脱支架治疗的患者（70％为择期手术患者，30％为ACS患者）氯吡格雷加量或换用普拉格雷亦未明显改善血小板高反应患者的临床转归。因此根据血小板功能检测结果指导PCI患者的抗血小板治疗，似乎并不优于传统不检测血小板功能的治疗方案。

目前，双联抗血小板治疗是PCI术后的常规治疗方案，而血小板功能检测往往只评价单一药物的抗血小板功能。研究证实，2.5％的患者PCI术后单用阿司匹林会再发支架内血栓，其原因可能与阿司匹林抵抗或耐药有关。因此，“双抗单检”有可能是目前临床血小板功能检测结果跟临床实践巨大差异的原因之一。

此外，氯吡格雷与普拉格雷均是前体药物，需要在体内经代谢转为活性药物方可发挥药效作用。如果将氯吡格雷或普拉格雷换成活性药物替格瑞洛，结果又如何呢？RESPOND研究结果显示，对于氯吡格雷无反应者，换用替格瑞洛可以比高剂量氯吡格雷实现更高效、更稳定的血小板抑制。

三、总结

目前国际上的指南对血小板功能检测均不作为常规推荐，而以下情况，血小板功能检测的结果可能作为调整P2Y 12受体抑制剂治疗方案时的参考：1. 尽管进行了氯吡格雷治疗仍然发生确定的支架内血栓；2. 支架内血栓的风险明显增加（急性支架内血栓或高危患者的复杂病变介入治疗）；3. 涉及分叉病变的无保护左主干PCI。

四、Q&A

于波院长：关于氯吡格雷存在抵抗现象可谓众所周知，阿司匹林抵抗在临床中也存在一定的比例。此外，术中支架贴壁情况如何也是支架内血栓形成的重要原因。因此，对高危患者行血小板功能检测并根据结果制定特性化诊疗方案在一定情况下意义重大。请问目前贵中心血小板功能检测情况如何？

吕树铮教授：我中心一般将患者分为多组，本人负责的小组由于高危患者较多，因此要求来院行冠脉介入诊疗的患者均常规采取光学比浊法行血小板功能检测。如患者左主干或三支血管均要放支架，需再加做血栓弹力图（TEG）。此前，我院1000例患者中有4～5例发生支架内血栓；采用比浊法＋TEG行血小板功能检测后，最近3年总共发生两例支架内血栓。其中一例患者因自身过于焦虑，引起肾上腺素分泌增加，而肾上腺素也是血栓形成的因素之一。给患者加用抗焦虑药之后，患者未再形成支架内血栓。因此个人认为，血小板功能检测极为重要。