病例经过

患者男，26岁，起病急，主因发热6天入院。6天前无明显诱因出现发热，最高体温39.5℃，伴头痛、恶心、呕吐、乏力，食欲差、肠鸣音活跃，无畏寒、寒战、咽痛、肌肉关节疼痛、咳嗽、咳痰、腹痛、尿痛、关节疼痛、起皮疹等，于当地县医院抗感染、对症治疗后体温降至正常，后再次出现发热，1天前出现腹泻4次，大便不成形，于2019年7月3号以“发热原因待查”入住我院。

入院后进行了血常规、感染三项、肿瘤标志物，风湿抗体、尿常规、便常规、EB病毒、巨细胞病毒等多项相关检查，均无明显异常，排除了由结缔组织、恶性肿瘤、血液病、病毒及化脓性感染引起的发热，医生考虑发热由脑膜炎引起，随行腰穿采集脑脊液进行脑脊液常规、生化、细菌、真菌、结核分枝杆菌涂片、脑脊液培养检查。

结果显示：脑脊液潘氏试验阳性，淋巴细胞增多，蛋白升高，葡萄糖和氯降低，细菌、真菌、结核分枝杆菌涂片及细菌培养均为阴性，进一步行脑脊液TB DNA及TB-IGRA均为阴性，医生给于环丙沙星抗菌治疗，之后分别于7月10日、7月15日、7月24日、7月31日多次复查脑脊液常规、生化、细菌、真菌、结核分枝杆菌涂片检查，细菌、真菌、结核分枝杆菌涂片均为阴性，脑脊液常规、生化结果如下图，由于涂片未找到致病菌，故无法诊断结核性脑膜炎，也无法给于抗结核治疗。

8月1日患者症状消失，病情好转后出院，出院后继续口服莫西沙星治疗，于8月14门诊复查脑脊液常规、生化、细菌、真菌、结核分枝杆菌涂片检查，脑脊液常规、生化结果如下图，细菌、真菌仍为阴性，但脑脊液结核分枝杆菌涂片阳性（5跟/300视野）。


 

病例分析

本病例患者首先排除了由结缔组织、恶性肿瘤、血液病、化脓性感染及其它部位感染引起的发热。脑脊液以淋巴细胞为主的白细胞升高，葡萄糖降低，蛋白升高，结合症状和病史，可诊断脑膜炎，若要诊断结核性脑膜炎需进一步查找结核感染的证据。进一步行结核分枝杆菌涂片、脑脊液TB DNA及TB-IGRA检查均为阴性，但给予莫西沙星治疗后脑脊液白细胞数目明显下降，生化检查结果也明显好转，说明抗菌治疗有效，因此，患者脑脊液TB DNA、TB-IGRA、TB涂片阴性考虑与脑脊液中结核分枝杆菌含量较少有关。后续多次复查脑脊液，涂片检查找到抗酸杆菌，最终诊断结核性脑膜炎。

拓展

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎( Tuberculous meningitis，TBM)简称结脑，是由结核分枝杆菌感染脑脊髓膜引起的非化脓性炎性疾病，其发病隐匿，临床表现复杂，与其他慢性中枢神经系统感染难以鉴别，极易误诊。目前，TBM缺乏快速、灵敏的诊断实验，导致诊断治疗不及时，具有高死亡率及致残率。结核性脑膜炎的诊断主要依据以下标准：

TBM确诊病例是指临床有脑膜炎的证据（颈项强直和脑脊液(CSF)相关参数异常），同时CSF中抗酸染色(AFB)或MTB培养阳性；

很可能的病例系临床有脑膜炎证据并具有下列1项或多项指标：

(1)X线胸片上可疑活动性肺结核病灶。

(2)任何标本(CSF除外)中AFB阳性。

(3)其他肺外结核的临床证据；

可能病例则指临床TBM证据并至少有下列4项指标：

(1)既往TB病史。

(2)CSF中淋巴细胞占优势。

(3)病程持续>5 d。

(4)CSF中糖浓度<0.5 mmol／L。

(5)意识改变。

(6)黄色CSF。

(7)神经系统的定位体征［1］。

结核性脑膜炎的实验室细菌学检查

CSF中抗酸染色(AFB)或MTB培养阳性是结核性脑膜炎确诊的必要依据，也是规律抗结核治疗的主要依据之一。MTB培养由于所需时间较长，很难在短时间内做出诊断，故主要用于对诊断的进一步证实及修正。

目前，结核性脑膜炎的快速诊断仍有赖于CSF中抗酸染色找到结核分枝杆菌，但传统抗酸染色法阳性率极低，仅在10％左右，不能满足临转床及时诊断和治疗需要。近几年发展起来的改良抗酸染色法是在传统染色法的基础上改变标本的前处理方式，即先用细胞收集法收集脑脊液中的细胞，然后用Tritonx-100破坏巨噬细胞膜的结构，使细胞内的结核分枝杆菌释放到细胞外，最后进行抗酸染色抗酸后镜检。改良抗酸染色法大大提高了显微镜下所能观测到的结核分枝杆菌的浓度，改良抗酸染色法可将检出率提高至80％以上［2］。

有研究发现，若在病程中多次腰椎穿刺行改良抗酸染色法，可提高至94.29％。本病例患者在送检6次后才找到抗酸杆菌，也说明多次送检对提高检出率有帮助。传统抗酸染色法往往在患者接受抗结核治疗后1周就不能检出抗酸杆菌，而改良方法将时间延长至27d左右，最长的在患者接受治疗6.5个月后仍能检出［2］。

对于不具备条件开展改良抗酸染色的实验室，在收到可疑结核性脑膜炎患者的脑脊液标本时，可置于室温或4℃24小时后形成薄膜，取薄膜进行涂片，或将脑脊液经3000g离心20分钟后，取沉淀物涂片染色镜检［3］。

【参考文献】

[1]陈效友.成人结核性脑膜炎诊疗进展[J].中国实用内科杂志,2015,35(08):661-667.

[2]李淑敏,李垚,孙巧凤,王梓涵,王苏平.结核性脑膜炎实验室诊断方法研究进展[J].临床神经病学杂志,2017,30(02):151-154.

[3]陈东科,孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].北京：人民出版社,2011:445-446.