血脂异常临床用药分析（一）

  血脂异常是指由于脂肪代谢或运转异常使血液中的总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL—c）和甘油三酯（TG）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

    血脂异常可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型血脂异常（TC、TG均升高）及低高密度脂蛋白血症。临床上可分为两类：（1）原发性，属遗传性脂代谢紊乱疾病；（2）继发性，常见于糖尿病、甲状腺功能减退症、肾病综合征、透析、胆道阻塞、长期过量饮酒、口服避孕药等。血脂异常与心血管病，尤其与冠心病的发生和发展密切相关，血脂异常的改善可防止或逆转动脉粥样硬化病变的进展，能明显降低冠心病的发病率及死亡率。

    血脂异常应坚持长期综合治疗，强调以饮食治疗、改善生活方式为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。对继发性血脂异常应积极治疗原发病。应低脂及低胆固醇饮食、戒烟、限酒、停用口服避孕药等不利于改善血脂异常的药物。对超重的患者，应限制摄入总热量，同时增加体育活动。

    用药指征：若对象为临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化者，属一级预防。这些对象在一般治疗后，以下血脂水平应考虑应用调脂药治疗。（1）无冠心病危 险因子者：TC>6.24mmol/L；LDL-C>4.16mmol/L。（2）有冠心病危险因子者：TC>5.72mmol /L；LDL-C>3.64mmol/L。若对象为已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化者属二级预防；以下血脂水平应考虑应用调脂药治疗：TC>5.20mmol/L；LDL-C>3.12mmol/L。

    服调脂药期间应定期随诊，在开始药物治疗后4～6周内，应复查血脂水平，根据血脂改变而调整用药。若经治疗后血脂已降至目标，则继续用药，以后每3～6个月复查血脂；如果血脂未能降至目标，则应逐渐增大剂量，必要时考虑联合用药。与此同时，应监测安全指标，至少应定期复查肝功能、肾功能、磷酸肌酸肌酶 （CPK）。若有明显异常，应及时减量或停药。安全指标异常时，不管停药与否都应追踪异常指标直至回到正常水平。另外，合并用药务必慎重，要考虑药物费用及毒副作用。

    防止目标水平：（1）无动脉粥样硬化，也无冠心病危险因子： TC<5.72mmol/L；TG<1.70mmol/L；LDL-C<3.64mmol/L。（2）无动脉粥样硬化，但有冠心病危险因子：

    TC<5.2anmol/L；TG<1.70mmol/L；LDL-C<3.12mmol/L。（3）有动脉粥样硬化者：TC<4.68mmol/L；TG<1.70mmol/L；LDL-C<2.60mmol/L。

    【处方1】

    辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐时服。

    适应症：高胆固醇血症及以TC增高为主的混合型血脂异常。

    分 析：辛伐他汀为他汀类调脂药，羟甲基戊二酰辅酶A（HMC—C0A）还原酶是胆固醇生物合成的限速酶，辛伐他汀通过抑制HMC—COA还原酶使内源性胆固 醇合成减少，可触发肝脏代偿性增加LDL受体的合成，增加肝脏对LDL的摄取，使血浆中TC LDL水平降低，也能降低TG水平，增加HDL-C水平。另外，辛伐他汀可以提高动脉粥样硬化斑块的稳定性，使斑块缩小，改善血管内皮细胞功能，提高血管内皮的反应性，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应，降低血栓形成倾向。临床试验证明，长期应用辛伐他汀在有效调血脂的同时，显著延缓动脉粥样硬化病变进展和病情恶化，减少心脏事件和不稳定心绞痛的发生。

    辛伐他汀起始剂量每天10～20mg，需要时增至每天30～40mg。本品宜与饮食共进，以利吸收。因HMG—C0A还原酶活性在夜间较白日为强，晚上服药，有利于更好发挥药理作用。最常见不良反应是胃肠道反应，只有约0.4％患者需停药。可出现轻度和一过性血清转氨酶升高，发生率约1.2％。一般不影响治疗，若明显升高，应减量或停药。也可见一过性CPK升高，不伴肌痛、肌无力症状；伴有肌痛、肌无力、血清CPK显著升高（大于正常值上限10倍）时，应考虑肌病存在，应立即停药观察。如不能及时停药，有可能导致致命的横纹肌溶解症。为避免其发生，用药早期应注意观察血清CPK和肌肉症状。肌病的发生率为0.08％。本品与红霉素、烟酸、环孢霉素、左旋甲状腺素、吉非贝齐及酮康唑等药合用，可增加肌病的发生率。与抗凝药合用时，可提高抗凝效果。

    辛伐他汀降低TC能力为20％～30％，降LDL-C能力为30％～35%，还轻度增高HDL-C及轻度降低TC。