【病例四】
男性，59岁，急性下壁、侧壁心肌梗死、急诊PCI术后3天，诉恶心、剑突下不适。
查体：神清，神志淡漠，T 36.5°C,HR 100次/分，BP 120/65 mmHg,R 18次/分。双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心音低，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。言语、肢体活动均无障碍。
心电图符合心梗后心电图演变过程。复查CKMB已恢复正常，Tnl/TnT均较前降低。
床旁超声心动图示：心脏破裂。
诊断：心脏破裂
提示：精神状态是诊断疾病的第一印象
【病例五】
女性，82岁，急性下壁、后壁心梗，急诊PCI术后5天，突发呼吸困难，端坐呼吸。
查体：神清，双肺可闻及满布细湿罗音，心律齐，心音略低，可闻及心尖部收缩中晚期喀拉音，收缩期3/6级粗糙吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。
患者心衰加重的原因是什么？
急查床旁超声心动图示：二尖瓣**肌腱索断裂，二尖瓣关闭不全，重度二尖瓣反流。
【病例六】
女性，62岁，急性下壁心梗后3天，已由CCU转至普通病房，无胸痛、呼吸困难，生活可自理。
主管医生常规查房时，在患者心前区听到高调乐鸣音，心尖部最明显，2天后患者猝死。
闻及心脏乐鸣音的当日，急查床旁超声心动图：心脏下壁破裂，纤维素包裹，心腔内可见浮片（假性心室壁瘤）。
心脏杂音
最常见：位于心前区的一过性或持续性收缩期杂音。
病理基础：缺血所致**肌功能不全，左心室扩大继发二尖瓣关闭不全，室间隔穿孔。
【病例七】
女性，34岁，近1个月无诱因反复胸痛，每次持续30分钟-2小时左右，服用镇痛药物后缓解，伴持续发力，不伴出汗。5小时前再发胸痛，持续不缓解。
心电图：III、avF导联qR型，T波倒置。
cTnT 2.36 ng/ml,CKMB 236 U/L,CK 4785 U/L,NT-proBNP 35 pg/ml.
初步诊断：急性心肌梗死？
查体：神清，T 37°C,HR 80次/分，BP 135/65 mmHg,R 20次/分。双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。掌指关节可见紫红色斑疹，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级。
当日改查Tnl <0.01 ng/ml.
掌
指关节可见紫红色斑疹为Gottron征，可见于急性皮肌炎病例。慢性炎症性肌病因为在肌肉修复的过程中，存在胚胎基因的表达，可能出现TnT及CKMB
的升高，且CKMB:CK=1 : 5-10,而Tnl不会升高[Int J Biomed Sci.2013,9（2）：107-111].
诊断：皮肌炎（高度疑诊）
提示：心肺外体征有助于鉴别系统性疾病的心肌损害
【病例八】
女性，47岁，简短发热1月余。于外院不规律使用抗生素治疗，仍反复发热。近2日出现气短，就诊于我院发热门诊。发病以来，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，无尿路**症状。
心电图：未见明显ST-T改变。胸片：大致正常胸片。
血常规：WBC 15.63*10^9/L,Neut 89.3%.Tnl:< 0.01 ng/ml.
首诊医师查体：神清，T 38.5°C,HR 90次/分，BP 120/65 mmHg,R
24次/分。眼部无红肿，扁桃体不大。平卧时可见双侧耳垂摆动，双侧颈动脉搏动，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，心音有力，未闻及杂音及附加音，无心包摩擦音。周围血管征（-），无皮疹、甲下出血等表现。
疑诊：发热原因待查？（细菌性心内膜炎？）
上级医师查体：颈部血管搏动系颈静脉搏动，而非颈动脉搏动。
超声心动图：三尖瓣赘生物，三尖瓣关闭不全、重度反流（右心）。
追问病史：患者有脚气合并感染，反复破溃，无静脉药瘾史。
诊断：亚急性感染性心内膜炎
提示：左、右心的感染性心内膜炎全身体征大不同
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