饱和脂肪有多不健康？

  在BMJ的一篇评论中，一位来自伦敦克里登大学附属医院的介入专家Aseem Malhotra认为，将心脏病归咎于饱和脂肪是一种误导，而且是一种潜在的有害信息。“科学家普遍认为反式脂肪（可见于很多快餐、焙烤食品和人造黄油中）可通过炎症过程增加心血管疾病风险”,他写到，“但是饱和脂肪则是另一回事。”

    Malhotra指出：“一个主要问题是，研究提示大量胆固醇和饱和脂肪与心血管危险增加有关后，食品加工行业开始用糖替换饱和脂肪（以弥补损失的味道）。”而“越来越多的科学证据表明，糖可能是代谢综合征的***危险因素…”,他写到。

    Malhotra总结道，现在到了打破饱和脂肪在心脏疾病作用的神话，并改变饮食对肥胖发生的作用这一观念的时间了。

    下面是营养和预防专业的学科带头人对于该话题的讨论。

    美国哈佛大学公共卫生学院营养学系主任Walter Willett博士

    多年来，饱和脂肪一直被许多人认为是心血管疾病（CVD）的主要原因。但我们已经了解到的只是其中一部分，与全面认识还相距甚远。如果和美国饮食中典型的碳水化合物进行比较，饱和脂肪几乎对LDL/HDL比值或心脏病风险没有影响。然而，如果和多不饱和脂肪以及植物油中可能存在的单个不饱和脂肪相比，饱和脂肪具有不利影响。因此，60年代和70年代后期提出的使用植物油替代饱和脂肪的建议似乎肯定有益，且非常有利于降低心血管死亡率。然而，由于没有证据，80年代后期，此建议改为使用碳水化合物替代饱和脂肪和总脂肪，这不仅对健康无益，还可能对很多人有害。我们已开始从中恢复，但这需要花费很长一段时间。

    Malhotra是正确的，地中海式饮食专注于脂肪的类型，包括多种蔬菜、水果、全谷、坚果、豆类，少量红肉更好（饱和脂肪低，但并不是重点）。解说过犹不及的是红肉和乳制品并不是问题；在一个最佳饮食中他们的地位将有所降低，因为他们将主要被坚果、豆类、鱼和一些家禽类所代替。

    美国德州大学西南医学中心人类营养中心主任Scott Grundy博士

    饱和脂肪确能提高胆固醇水平并可导致冠心病的最佳证据来自芬兰。30年前，芬兰人食用的饮食中含有非常高的饱和脂肪。同时，他们的胆固醇水平和心脏病发病率也很高。通过公共卫生干预措施，饱和脂肪的摄入量下降，冠心病的发生也随之减少了。许多其它代谢研究显示：饱和脂肪能增加胆固醇水平；很多流行病学研究显示：胆固醇每增加1%,心脏病风险相应增加1-2%.由于饱和脂肪确实可以增加胆固醇水平，因此可推断，心脏病风险也相应增加。一些小规模的临床试验显示，和那些食用不饱和脂肪的人比较，食用大量饱和脂肪的人具有较高的心脏病发病率。

    耶鲁大学预防医学研究中心主任David Katz博士

    我的看法是，目前这种过度为饱和脂肪（是有害的）脱罪的做法和极力丑化贬低饱和脂肪的做法一样，都是不可取的。试想若饮食含有较高的饱和脂肪酸，那么必然的，其它成分（例如不饱和脂肪酸、蔬菜、水果等）则会相应的降低；大量摄入肉类的人，摄入的豆类和扁豆类就会减少。“不良饮食”中的活性成分——饱和脂肪酸过多，可能一直都是“不良饮食”,高饱和脂肪只是其众多因素中的一种。例如，在过去的30年中，美国人的热量消耗中来自脂肪的比例已经从40%下降到30%,虽然脂肪消耗量一直保持不变，但美国的肥胖者激增。由上述例证我认为，饱和脂肪对人体无害，人们已经减少饱和脂肪的摄取但依然变胖了。

    Todd Neale评论：David Katz博士用上述事例证明自己的观点，但他似乎忽视非常重要的一点：如果按卡路里的百分比来看脂肪摄入量是下降的，但是脂肪摄取量没有改变，这就意味着，事实上摄入的总热量增加了！然而，David Katz博士否认热量对于体重增加的重要性。事实上，这才是问题核的心：我们不但没有减少脂肪摄入量，反而增加了总热量的摄入——增加了大量的糖和淀粉。我认为减少饱和脂肪应该是“少吃奶油，多吃菠菜”;却被歪曲成“吃零食饼干”.我们有现代流行病学研究可以证实。

    瑟达斯-西奈医疗中心心脏预防康复中心主任C.Noel Bairey Merz博士

    食物是复杂的，但是很明显：含有大量动物蛋白、饱和脂肪、膳食胆固醇、氧化应激的食物（炸薯片、炸薯条）、低多不饱和脂肪酸类（坚果、豆类和鱼）、纤维和维生素B（水果和蔬菜）的西方饮食和心血管高发病率有关。Ancel Keys早已证明，饱和脂肪和膳食胆固醇可升高血清胆固醇水平，但是它比仅有饱和脂肪更复杂。在当时，饱和脂肪和胆固醇可以被识别。我们继续前进了，但是英国没有。

    10年前的美国指南不建议采用饱和脂肪和膳食胆固醇，现在建议采用地中海式饮食模式。历史证明这也是Ancel Keys所期望的。除美国研究外，最新的西班牙PriMed研究也支持此观点。

    Todd Neale评论：作者在引用上述证据时省略了一点，即从动物（肉类）蛋白转移到蔬菜蛋白（豆类）及单个不饱和脂肪（橄榄油），而不是黄油和猪油（饱和脂肪和膳食胆固醇）。

    饮食的变化（减少黄油、猪油、全脂牛奶、熏肉、鸡蛋和红肉）在60年代很受美国人欢迎，因此在“全国健康和营养调查”（NHANES）时发现人群总胆固醇水平从大约220mg/dL下降到210mg/dL,并伴有心血管疾病（CVD）的减少（AncelKey预测的百分比值，下降到线右侧）。随着他汀类药物（降低血清胆固醇）的广泛使用，该数值进一步下降。大样本人群中出现的这些小变化对社会产生了一些影响，但是从个体方面来讲一般不能测量出来。与上述饮食模式相反的变化在发展中国家上演：中国人显著地增加了对动物蛋白的摄取，因为他们比以前富裕了，同时CVD发生率也急剧上升。

    约翰霍普金斯大学Ciccarone心脏病预防医学中心Michael Blaha博士

    饱和脂肪就整体而言，在决定心血管病风险中起到了一个中等作用。然而，将全部饱和脂肪混为一谈是不合适的。事实上，有些饱和脂肪（像椰子油和棕榈油）可能是健康的。显然适量摄入乳制品可能对健康有益。而其它来源的饱和脂肪，例如红肉，一定程度上地可能会导致动脉粥样化。但是，这很难和加工过的红肉的其它不健康因素区分，包括防腐剂和高温烹调时产生的硝酸盐。

    Todd Neale评论：强调减少脂肪摄入可致碳水化合物摄入增加，这是非常明确的。不幸的是，大多数情况下，这些被精加工的碳水化合物可引起血糖上升并有可能导致胰岛素抵抗。毫无疑问，在最近20-30年内，饮食的改变已经直接导致肥胖、代谢综合征和糖尿病等现代流行病。

    关于吃什么的信息必须细致入微。仅指出单个营养素有害，并不合适。信息应是：多吃新鲜的食物，少吃事先包装加工好的食物。

    我不赞同**对胆固醇水平的“迷恋”导致数百万人滥用他汀的看法。他汀类药物对血胆固醇水平有许多***的有益效果，目前指南适当的推荐：心血管病高危者服用他汀，并不仅仅是依据胆固醇水平。

    约翰.奥克斯纳心血管研究所心脏康复和预防医学主任Carl Lavie博士

    的确，使用ω-6脂肪酸和碳水化合物替代饱和脂肪存在潜在问题，关于多不饱和脂肪酸类中的主要脂肪酸亚油酸的担忧，Scott Grundy早在30年就已提出。并且，整个社会的热量消耗（包括家务管理和职业性体育活动者）在过去的50年里明显下降，加上未能补救性地增加休闲的体力活动，高碳水化合物膳食可能会增加胰岛素抵抗及其引发的多种问题；若进行高强度体力活动，食用糖类和复合碳水化合物也不会产生这样的不良后果）。理想情况下，若无高度体力活动，最好摄入少量碳水化合物和高脂肪，ω-3脂肪酸类（鱼油）和ω-9脂肪酸类（单个不饱和脂肪，如油酸或橄榄油）可能是理想的选择。但即使如此，饱和脂肪可能比超高量的碳水化合物要好。饱和脂肪和胆固醇比反式脂肪更安全。

    Todd Neale评论：然而，Malhotra提到了几件难使上述观点立足的事。在一级预防试验中，他汀类药物未显示可降低短期死亡率，而对照组死亡率很低。证明死亡率下降需对高危人群进行研究，或对低危人群进行更长一段时间的研究和随访。几个一级预防研究（如针对高血压中ASCOT-LIPID试验）在早期被终止，因为几年前的一些类似试验已经显示出可降低死亡率。CARDS试验（糖尿病一级预防）在减少死亡率方面也显示出了统计学差异，共入选不足3000名患者，随访时间不足4年。这两个试验中的患者只使用了非常低的阿托伐他汀剂量（10mg）。

    最后，我赞成地中海式饮食，但是说它比他汀类药物更有效是没有依据的。近期备受瞩目的NEJM杂志上报道的结果均显示，地中海式饮食能轻微地减少中风发病，但没有减少冠心病或全因死亡率的倾向。另一方面，二级预防中的他汀类药物试验能减少中风、冠心病和全死亡率，一级预防中的他汀类药物试验能减少冠心病和中风，但与死亡率无关。