【一般资料】
女性，45岁，农民
【主诉】
发现乙肝20年，腹部胀痛1月余。
【现病史】
患者缘于20年前体检发现乙肝标志物阳性，当时无不适，进行检查医生曾告知不用处理，平素无进行定期复查。1月余前感腹部胀痛，呈进行性加重，在当地医院行腹部彩超示:肝硬化，脾大，腹水，按”乙肝，肝硬化，腹水“给予保肝，利尿等对症治疗，疗效差，为求进一步诊治来我院，门诊行血常规示:白细胞数5.30*109/L血红蛋白143g/L血小板63*109/L，上腹部CT示:肝硬化，脾大，左肾见略高密度影，不除外结石。自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常，体力下降，体重无变化。
【既往史】
平素身体一般，高度近视多年，否认高血压，糖尿病，心脏病，肾病，脑血管病病史，乙肝20年，否认结核，伤寒史，否认手术，外伤史，否认输血，献血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地进行。
【个人史】
生于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，农民，无毒物接触史，无烟酒等不良嗜好，否认性病及冶游史。
【查体】
T:36.3℃，P:64次/分，R:18次/分，BP:110/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，慢性肝病面容，面色晦暗，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹，出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律64次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部静脉可见明显曲张，腹部膨软，腹部无压痛，反跳痛，肝区扣击痛阳性，肝未触及，脾肋缘下可触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
【辅助检查】
血常规:白细胞数2.92*109/L血红蛋白133g/L血小板57*109/L乙肝病毒定量:＜100IU/ml乙肝五项:表面抗原，核心抗体阳性肝功能:谷丙转氨酶18u/L，谷草转氨酶28u/L白蛋白41g/L，总胆红素12.3umol/L腹部大血管彩超:下腔静脉入右房口处狭窄？建议进一步检查。上腹部门脉血管成像:1.下腔静脉(肝段近右心房入口处)狭窄，肝右及肝中静脉狭窄，肝左静脉扩张。2.脾静脉及椎旁静脉扩张。3.肝硬化，脾大。
【初步诊断】
1.慢性乙型病毒性肝炎2.肝硬化脾大脾功能亢进
【诊断依据】
1.症状:发现乙肝20年，腹部胀痛1月余。 2.查体:慢性肝病面容，面色晦暗，腹部静脉可见明显曲张，腹部膨软，腹部无压痛，反跳痛，肝区扣击痛阳性，肝未触及，脾肋缘下可触及。 3.辅助检查:血常规:白细胞数2.92*109/L血红蛋白133g/L血小板57*109/L 乙肝五项:表面抗原，核心抗体阳性 上腹部门脉血管成像:1.下腔静脉(肝段近右心房入口处)狭窄，肝右及肝中静脉狭窄，肝左静脉扩张。2.脾静脉及椎旁静脉扩张。3.肝硬化，脾大。
【鉴别诊断】
1.酒精性肝病:有长期大量饮酒的历史，肝炎标志物阴性。 2.自身免疫性肝炎:主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病，转肽酶，球蛋白等异常，必要时行自身抗体的检测和病理组织检查。
【诊治经过】
患者入院后完善三大常规，生化检查，胸等检查，给予复方甘草酸单铵，还原型谷胱甘肽保肝药物治疗，富马酸替诺福韦抗乙肝病毒治疗，次日科主任查房发现腹部静脉曲张明显，建议行腹部血管检查，遂行腹部检查明确布加综合征，并给予“经皮选择性下腔静脉造影，球囊形成术”介入手术治疗，术后继续给予保肝，抗病毒治疗，并给予“氯吡格雷，华法林”抗凝治疗，两周后病情稳定后出院。
【诊断结果】
1.布加综合征；2.肝硬化脾大脾功能亢进；3.慢性乙型病毒性肝炎
【分析总结】
1.布加综合征在临床中并不常见，是由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。单纯下腔静脉阻塞，则有胸腹壁及背部浅表静脉曲张（静脉血流由下而上，腹部超声探查是布加综合征首选的、有价值的、非创伤性检查。布加综合征首选介入手术治疗，创伤小，效果好。 2.该患者的诊断突破口就是腹部静脉曲张，然后能联想到该病才可以，如果查体不认真很容易出现了漏诊，因为她有乙肝，出现肝硬化首先想到的就是与乙肝有关，但是认真分析病情会发现，该患者的肝功能，乙肝病毒定量都正常，这与乙肝导致的肝硬化矛盾。所以在我们的临床诊疗中，认真体格检查是非常关键的。
病例来源：爱爱医
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