一、病例介绍
患儿男，1岁，因出生后全身大面积黑色素痣于2007年8月10日入院。患儿为第1胎第1产，足月顺产。家族史无异常，无类似疾病，其父母非近亲结婚，体健。患儿母亲怀孕8周时有上呼吸道感染史，未服用药物，余孕期无异常。
检查：可见下腹部、背部、臀部及双侧大腿成片状黑色斑块，约占体表20%左右，其余全身可见多处散在点、片状黑色斑块，病变部位局部组织增厚，未及局限性肿块（图1）。
图1 第1次置入扩张器术后，可见巨痣为主要分布于躯干的黑痣（1a），臀部及双下肢见散在分布斑点样黑痣（1b）
患儿发育正常，营养良好，腹平软，腹部未及肿块，肝脾未及肿大，无压痛，四肢无肿块，活动自如。
2007年8月15日行一期手术，于后背上部皮下植入200 ml扩张器1枚，术后12 d开始隔日注射生理盐水，每次10~30 ml，达350 ml后停止注水。2个月后，手术取出扩张器，同时切除部分黑色素痣并送病理检查（图2），提示为黑色素痣改变（图3）。
图2 第1次巨痣切除术后3个月，准备行第2次扩张器置入术前情况，箭头所示范围是第1次手术切除后扩张皮肤覆盖区域；图3 第1次术后的病理切片，组织皮肤表皮及真皮层见大量痣细胞巢，局部生长活跃，HE×20
2008年7月21日行二期手术，分别于胸部、背部、腹部及左侧大腿植入扩张器，扩张完成后切除腹、背部及左侧大腿的部分黑痣。2009年5月20日行三期手术、2010年1月13日行四期手术，方法与一、二期基本相同，而且切除了大部分的黑色素痣（图4）。
图4 第4期扩张器取出术前，可见大部分黑痣已切除4a：前面观；4b：背面观
但四期术后于2010年10月22日患儿复诊时，发现左侧腹、背部有一肿块，质地硬，凸出皮面，界限不清，无破溃。CT检查提示局部不规则肿块（图5），再次入院，于2010年11月3日行手术切除，术中发现肿块侵及腹部深部组织，呈鱼肉状、质脆易碎、无明显包膜，无法全部切除。肿块予大部分切除，创面予移植皮片覆盖。切除肿块送病理提示恶性蝾螈瘤（图6），免疫组化：Vimentin（+），S100局部（+），MyoDl局部（+），Actin平滑肌局部（+），CD34散在（+），ki67最密处约30%（+）。
图5 第4期术后行CT图像检查，左侧腰背部及腹壁软组织内可见不规则形软组织异常密度影，密度不均匀，边界欠清，CT值约-88～44 HU，竖脊肌及左侧臀肌受累，左侧臀部、左侧腹壁皮下脂肪内可见网格状致密影；图6 第5次术后的病理检查：可见肿块由梭形细胞（箭头所指）构成，局部排列呈交织状、血管外皮瘤样结构及鱼肉状，并与周围痣细胞团交织排列，两者关系紧密似有过度，瘤细胞核分裂像易见，散在坏死灶形成，灶性区见胞浆红染、核偏位细胞（6a：HE×20，6b：HE×40）
术后请肿瘤科会诊后认为化疗或放疗对蝾螈瘤均无明显效果，而且儿童对放、化疗耐受性差、并发症多，故未行其他治疗自动出院。2011年7月24日原手术部位蝾螈瘤复发再次入院，复查CT见腹膜后、胸腹腔大范围转移灶（图7）、胸腔积液，患儿出现胸闷、气促、纳差等症状。入院后予对症处理，症状无缓解，治疗2周后家长带患儿离院，2011年9月26日于家，中去世，未进行尸检。
图7 第5次术后再次入院时的CT：提示病变范围较前明显增大、侵犯范围广，并有外生性增生表现（中间箭头所指）
二、讨论
恶性外周神经鞘瘤（malignant peripheral nerve sheath tumors，MPNSTs）通常表现为神经纤维瘤或神经鞘瘤，与外周神经或神经鞘病变有关，其在软组织肉瘤中的发病率约5%一10%。恶性蝾螈瘤（malignant triton tumour，MTT）是其一个亚型，是一种少见的软组织肿瘤，通常发生于肢体末端，并常见于腹膜后，偶见于脑、心、椎管、前列腺等，包含变异的骨骼肌组织，如胚胎性横纹肌肉瘤组织。
在I型神经纤维瘤病（NF-1）患者中发病率约4.6%、总人群发病率约0.000 1%。恶性蝾螈瘤于儿童和青年期高发，婴幼儿罕见。现有报道最大年龄达61岁，最小仅14个月。
由于报道病例极少，有关此类疾病的发生、发展仍然存在争议，现在大多数学者提出了多能干细胞学说，但尚未得到确切论证。恶性蝾螈瘤缺乏特异性体征，临床诊断困难，体检最易发现伴发多发性咖啡斑或者是多发性神经纤维瘤病患者，大部分被报道病例多集中于神经纤维瘤病患者合并腹膜后蝾螈瘤。临床症状往往与肿瘤的起源、部位、层次等相关，常表现为局部压迫症状。
CT影像上瘤体常表现为不规则肿块影、密度不均匀、多成分组成，并常有中心坏死或钙化表现。最终确诊往往都是手术切除后进行免疫组化检查完成。组织病理学检查提示MTT是一种高度恶性肿瘤，由于瘤体巨大、手术部位特殊、难以完整切除，术后复发率高、远期预后不良。
黑色素痣是一种先天性浅表皮肤肿瘤，其发病率约1/1 000，临床上黑色素痣面积超过体表面积2%，即可诊断为巨痣。巨痣亦有恶变的倾向，发生率约4%～12%，巨痣恶变主要转化为黑色素瘤，死亡率高。通过PubMed数据库查询，未发现国内外相关文献有巨痣转变为恶性蝾螈瘤的相关报道，无法判断早期治疗是否与病变发生、进展有关系。但考虑到防止恶变及改善外形，临床上不管巨痣面积、部位、形态等因素，均主张早期手术治疗。Friedman等报道72例儿童的黑痣应用扩张器进行治疗，年龄最小为8个月，并认为扩张器是修复巨痣的较好方法，且早期修复可以减少恶变的可能。Bauer等也相继使用扩张器治疗67例巨痣。Arneja和Gosain等对最小年龄3个月的巨痣进行了皮肤扩张术，并获得较好的效果。LoGiudice和Gosain分析了儿童扩张器的并发症，认为在背部、腹部、头部、乳房使用扩张器是安全的。因此，本例患儿采用了皮肤软组织扩张法分期切除。Quaba和Wallace认为巨痣患者第1个15年的恶变率为8.52%，本例患儿在第4期术后5岁时即出现恶变，但是并未转化成恶性黑色素瘤，而是转化成恶性程度更高、死亡率更高的恶性蝾螈瘤。
我们认为这类巨痣应较早治疗，并以切除病灶为主要治疗目的，其次才是重建美观外形。而对于巨痣恶变的诱发因素、发生机制等也亟需进一步研究，这需要多学科、多专业合作。
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