【一般资料】
男性,26岁
【主诉】
**右侧肿块伴异常分泌物一周
【现病史】
患者自述7天余前无明显诱因下感右侧臀部疼痛不适，左下肢活动不利，可扪及**边明显包块，期间未接受任何治疗，尚无畏寒、发热、恶心、呕吐、黄疸、腰痛腰胀、下肢麻木等伴随症状，入院前包块破溃并伴脓性分泌物，曾于院外检查提示肛瘘，现为求进一步检查治疗，于今日来我科就诊，经门诊检查后以“高位复杂性肛瘘”收入院。发病以来：患者神清，精神一般，纳眠可，二便正常，体力尚可。
【既往史】
既往于三年前有左侧类似疾病发作病史，经手术治疗后痊愈。既往无糖尿病、高血压、心脏病、肾病等，既往无肝炎、结核等病史。
【查体】
T:36.4℃,P:71次/分,R:20次/分,BP:108/67/mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律81次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质红，苔薄白，脉弦。专科检查：膝胸卧位见距离**3厘米三点钟方向见一小包块，按压伴疼痛伴有少量稀薄脓性分泌物，**指检见肛内条索状疤痕通向6点钟方向并延伸到直肠约3厘米，退出指套无带血，余阴。
【辅助检查】
肝功能一号:谷草转氨酶41.0U/L↑;肾功能一号:尿酸450.90umol/L↑;血凝全套:凝血酶原活度134.42%↑;血型鉴定:单核细胞百分比4.14%↓,血红蛋白测定161.00G/L↑。
【初步诊断】
高位复杂肛瘘
【鉴别诊断】
本病可与混合痔相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后肛周包块并伴疼痛，体表无局部压痛点。作直肠B超无阳性发现，可作鉴别。
【诊治经过】
于连硬外麻醉下行肛瘘切除术，术中见截石位9点方向外口，经外口向直肠腔内探针探查，直视下找到该瘘管内口并从此导出探针，沿探针切开相应皮肤及切开瘘管，完善止血，切除瘘管，创面敞开，手术经过较顺利，术中出血少，行局部凡士林加压包扎。
【临床诊断】
高位复杂肛瘘
【分析总结】
术后给予抗感染止血对症治疗。观察生命体征变化及**排除物性状。现患者恢复可，未诉腹痛腹胀等不适症状，大便正常，无便血情况，创面尚未完全愈合。
病例来源：爱爱医
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