【一般资料】
女性，61岁，国家公务员
【主诉】
间断心前区憋闷气短4年、加重伴活动后气短2天
【现病史】
患者缘于入院前4年无诱因出现心前区胸闷、气短，休息后可逐渐缓解，无胸痛，在当地医院检查诊断为“冠心病，此后规律口服药物治疗于入院前2天患者自感活动后气短，休息后可逐渐缓解，夜间不能平卧，在当地未行特殊治疗随后来我院诊治，门诊查心电图示：实性心动过速，心肌缺血。故以“心力衰竭”收入院治疗。自发病以来，患者神志清、精神可，无头晕、无发热、恶心、呕吐，体重较前无明显变化。
【既往史】
既往高血压病5年，平日血压最高可达160/90mHg未规律口服降压药，平日血压控制可。下肢静脉曲张病史20年。于4年前在我院诊断为乳腺癌，在我院普外科行右侧乳腺癌切除根治术，否认糖尿病史。无肝炎、结核等传染病史。无外伤及药物过敏史，无输血史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
【查体】
T:36.5℃，P:102次/分，R:22次/分，BP:99/70mmHg。神清语利，查体合作，口唇无发绀，颈软，甲状腺不大。右侧胸部可见长约15cm的手术疤痕，两肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。心界向左扩大，心律56次/分，节律规整，心音低钝各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部无压痛、无反跳痛，触无包块，肝脾肋下未触及，腹即鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛，双下肢无指凹性水肿。双下肢可见静脉隆起，状如蚯蚓。四肢肌力肌张力正常。
【辅助检查】
心电图示：窦性心动过速，心肌缺血。门诊胸部CT示：右侧乳腺Ca术后改变，双侧支气管炎性改变，双侧胸腔积液心脏增大，肺淤血？双下肢彩超示：双下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧大隐静脉剥脱术后，左|侧小腿段一浅静脉走形适曲，左侧小腿段穿静脉扩张。心脏彩超示：左心增大，各室壁运动减弱，主动脉瓣少量返流、二尖瓣少量返流、三尖瓣中量返流，肺动脉压增高，左室功能减低。
【初步诊断】
1.心力衰竭心功能IV级冠状动脉样硬化性心脏病2.高血压2级3.下肢静脉曲张4.乳腺癌切除术后
【鉴别诊断】
1.急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分|钟.可长达数小时.可伴有心律失常、心力衰竭或克，含用硝酸甘油多不能使之缓解.心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，及或同时有异常Q波。实验室检查示白细胞计数增高，红细胞沉降率增快，心肌坏死标记物增高。2.急性心包炎急性心包炎疼痛与发热同时出现，呼吸与咳嗽时加重，早期有心包摩擦音，但心电图除aVR外其余导联均有ST段背弓向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。
【诊治经过】
1.予以内科二级护理，低盐低脂低糖饮食。2.静点奥扎格雷钠抗凝、丹参川芎味活血化瘀、丹佐扩冠，西地兰**强心利尿等药物治疗。3.口服阿司匹林肠溶片抗血小板阿托伐他汀片降血脂，控制斑块，芪房强心胶囊活血化瘀等药物治疗。4.送检血、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能、BNP等，密观病情变化。
【诊断结果】
1.心力衰竭心功能IV级冠状动脉样硬化性心脏病2.高血压2级3.下肢静脉曲张4.乳腺癌切除术后
【分析总结】
患者目前诊断为1.心力衰竭心功能IV级冠状动脉粥样硬化性心脏病2.高压2级3.下肢静脉曲张4.乳腺癌切除术后，患者病情较重，随时有猝死的危险，需告知患者家属，密切关注病情变化，预后较差。
病例来源：爱爱医
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