本文报道1例以颞叶出血并破入脑室为首发CT表现的后交通动脉瘤，该病例中患者头部CT未见明显蛛网膜下隙出血，临床工作中容易漏诊，现将其诊断、治疗进行分析，并就相关文献进行复习，以提高临床医师对颅内动脉瘤破裂后CT表现的认识，减少漏诊。
患者男，因“突发头痛、头晕2d入院”，患者入院2d前无明显诱因出现头痛、头晕，自服“大青叶”等药物治疗，症状未见好转，来我院就诊，既往有糖尿病及冠心病病史，行头部CT检查示：脑出血破入脑室，见图1~4。
入院查体：神志清、颈部稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，四肢活动正常，双侧病理征阴性。入院后完善头部CT动脉造影示：右侧后交通动脉瘤，动脉瘤瘤颈较粗大，后外侧指向，见图5~6。
入院后患者家属因经济原因经反复考虑后同意手术治疗，于入院后第3天手术，术中首先放置脑室外引流，分离侧裂后见蛛网膜下隙无明显血块，脑脊液成淡红色，动脉瘤后外侧指向，瘤颈粗大，分离瘤颈，后交通动脉纤细，从瘤颈稍远端发出，瘤顶突入颞叶，用两枚742型动脉瘤夹夹闭瘤颈及纤细后交通动脉，观察载瘤动脉通畅，术野喷洒罂粟碱后常规关颅。
术后给予预防血管痉挛、预防感染、预防癫痫、补液、脱水、化痰等治疗，患者住院17d后病情稳定出院，出院时格拉斯哥预后量表（GOS）评分5分，据目前为止随访3个月，恢复良好，生活自理。
讨论
颅内动脉瘤破裂典型的症状是突发剧烈头痛，意识障碍，其常见的CT表现是蛛网膜下隙出血。Fisher分级就是根据蛛网膜下隙出血量及是否合并脑内血肿及脑室出血提出来的。临床工作中对于单发的蛛网膜下隙出血，漏诊概率极低；对于合并脑内血肿或脑室出血的蛛网膜下隙出血一般也不至于漏诊；但对于单发的脑出血、脑室出血或脑出血合并脑室出血较容易漏诊。所以提高对动脉瘤破裂后特殊CT表现的认识至关重要。
大约50%的大脑中动脉动脉瘤破裂后会合并出现脑内血肿。大脑中动脉瘤合并脑内血肿的病例中单发脑内血肿或伴极少量蛛网膜下隙出血的病例较容易漏诊。一旦误诊为高血压脑出血，术中动脉瘤破裂，而术前对动脉瘤位置不了解或根本未想到可能存在动脉瘤，那么术者可能出现术中慌乱，止血困难，术后患者出现严重不良预后。
这类患者较常见的病史特点及CT表现：（1）患者常无确切高血压病史，入院时血压多在正常范围或稍高。（2）血肿靠近外侧裂，多靠近颞叶底部，大脑中动脉瘤破裂出现的血肿多靠近脑皮层。（3）血肿多呈偏椭圆形，有文献报道可形成“弹道征”。（4）血肿周围蛛网膜下隙常有少量蛛网膜下隙出血。大脑前交通动脉瘤中常见CT表现是蛛网膜下隙出血或蛛网膜下隙出血伴直回血肿或脑室出血。前交通动脉瘤破裂不常见的CT表现为单发的脑室出血，部分后下指向瘤顶紧邻终板的前交通动脉瘤，其动脉瘤破裂后动脉瘤顶突破终板，动脉内血液直接破入脑室，CT上表现为单发的脑室出血。部分胼周或胼缘动脉瘤破裂后会出现单发脑内血肿，其血肿位置多在胼胝体周围。
该类患者需引起重视，以避免漏诊。据文献报道，有部分动脉瘤可以以硬膜下血肿为首发CT表现，该类动脉瘤多为大脑中动脉远端动脉瘤，也有报道多次破裂的后交通动脉瘤沿鞍上池或小脑幕缘破入一侧额颞部硬膜下出现硬膜下血肿。后交通动脉瘤破裂引起的单发脑内血肿或脑内血肿破入脑室，较易漏诊，对于这样的病例术前需完善头部CT动脉造影检查，排除血管病变，这类患者如误认为是脑叶出血破入脑室单纯行脑室外引流或保守治疗，若患者出现再次出血病死率较高。
后交通动脉瘤破裂出血出现的脑内血肿多为颞叶内侧，血肿邻近颈动脉池；大脑中动脉瘤破裂出血出现的脑内血肿多为颞叶的外侧且靠近皮层。后交通动脉瘤破裂出现脑内血肿的病例动脉瘤的指向多为外侧指向，动脉瘤的瘤颈多较长，动脉瘤顶突入颞叶，动脉瘤瘤顶破裂后动脉血直接喷入颞叶，压力高时可破入脑室，我们所报道的这一病例动脉瘤正是这一特点，并且在术中得到验证。
对于这种病例术中需注意：（1）该病例应尽早手术，早期手术可引流清除脑室内积血，降低血管痉挛的发生概率，并且早期手术脑组织肿胀较轻，手术操作相对容易。（2）患者存在脑室出血，术中需行脑室穿刺，因脑室出血较多，术后需留置脑室引流管数天，Paine点穿刺术后固定相对困难，所以最好经Kocher点放置脑室外引流。（3）本例因动脉瘤破裂后血肿破入脑室脑内血肿量不大，血肿可在动脉瘤夹闭后清除，对于出现较大脑内血肿的病例可在大部分清除血肿后再分离动脉瘤颈。（4）本例术前需判断动脉瘤顶突入颞叶，动脉瘤为后外侧指向，在分离动脉瘤颈之前把额叶底部后方的空间充分解剖，避免牵拉额叶时力量传导到动脉瘤顶，导致动脉瘤破裂，在获得有效的近端血管控制前需避免对颞叶的牵拉，避免动脉瘤颈暴露前动脉瘤破裂。（5）分离暴露过程中强调锐性分离，避免过度牵拉脑组织，动脉瘤的分离是从颈内动脉的外侧壁到动脉瘤颈的方向分离，动脉瘤颈暴露出后在其周围分离出可放置动脉瘤夹叶片的位置即可，夹闭前尽量不要向远端解剖动脉瘤的瘤顶，避免术中动脉瘤破裂，夹闭后可进一步分离暴露，必要时调整瘤夹。（6）对于胚胎型大脑后动脉后交通动脉必须保证其通畅，避免误夹，本例后交通动脉纤细，起自动脉瘤颈远端，给予连同瘤颈夹闭，术后未发现神经功能受损。（7）动脉瘤夹闭后最好能用荧光造影或多普勒观察载瘤血管通畅，特别是脉络膜前动脉，应避免误夹。
总之，以颞叶出血并破入脑室为首发CT表现的后交通动脉瘤临床工作中少见，需加强对其认识。根据CT表现怀疑可能存在动脉瘤的病例应完善头部CT动脉造影检查以避免漏诊。
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