【一般资料】
男性61岁，农民
【主诉】
主因:间断腹痛5天加重1天入院。
【现病史】
患者緣于入院前5天无明显诱因出现腹痛,以占上腹部疼痛明显,呈阵发性,给予止痛药物后可缓解,近1天来上述症状加重,上腹部疼痛加剧,呈进行性加重,给予止痛药物肌注后不缓解,不伴恶心、呕吐,不伴发热,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,肺及上腹部CT示:1.左肺上叶钙化斑2.胆总管下段多发结石,胆道系统扩张3.副脾4左肾囊肿?遂以：急性胆管炎收入我科。自发病以来,神清,精神差,饮食尚可,大便稀,小便正常
【既往史】
患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年,平素未口服药物,否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。预防接种史不详。
【查体】
查体:体温36.5℃脉搏75次/分呼吸20次/分血压130/70mmhg发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律75次/,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,右上腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,墨非氏征阳性,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧克氏征阴,巴氏征阴性。
【辅助检查】
肺及上腹部C示:1.左肺上叶钙化斑2胆总管下段多发结石,胆道系统扩张3副脾4左肾囊肿?
【初步诊断】
1.急性胆管炎;2.胆总管结石诊疗计划
【鉴别诊断】
结肠肿瘤;常为排便习惯改变,多表现为排便次数增加、瞑泻、使秘、或龚便中带血,脓液或粘液。常可触及瞑部肿块,CT检查及肠镜检查可助鉴别
【诊疗经过】
1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.给予静点抗生素，胃黏膜保护药等治疗
【临床诊断】
1.急性胆管炎;2.胆总管结石诊疗计划
【病例分析/讨论】
入院后静点：盐酸左氧氟沙星、泮托拉唑及对症支持治疗,密切观察患者病情变化。正住院治疗三天后患者症状消失，转普外科手术治疗。
病例来源：爱爱医
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