【一般资料】
男性48岁
【主诉】
双足部陈伤后发黑坏死,左小腿背侧钢板外露4个月
【现病史】
该患者于2017年3月份因智力障碍外出迷路导致冻伤双足部,未给予特殊处置,双足趾发黑已坏死,肿胀明显,界限清楚,左小腿外侧中下1/3处可见纵行钢板外露,创周可见少许分泌物,未给予特殊处置,今为进一步治疗,急来我院就诊,门诊以“1、双足部陈伤坏死合并感染2、左小腿钢板外露”收入我院,发病以来神志清,无烦躁,消瘦。
【查体】
体温:37℃,脉搏:82次/分,呼吸18次/分,血压100/60mmHg,发育正常、营养中等、表情痛苦、查体合作、全身淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,眼睑无明显水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大同圆对光反射灵敏。颈部两侧对称,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称无畸形。两肺呼吸音清未闻及干湿性啰音。心律82次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,肝脾肋下未触及,无叩击痛。无移动性浊音,肠音正常5次/分。脊柱四肢无畸形,专科情况:双足部1-5足趾发黑坏死,趾骨外露,创周肿胀明显,较多脓性分泌物,左小腿外侧中下1/3处可见纵行钢板外露,创周可见少许分泌物。
【辅助检查】
详见涂片
【初步诊断】
1、双足部陈伤坏死合并感染2、左小腿钢板外露
【鉴别诊断】
查体明确,无需鉴别
【诊疗经过】
完善相关检查,急诊行手术治疗。1.麻醉方式:局部麻醉2.手术方式:双足截趾残端修复术.3.手术简要经过:患者取仰卧位,平放于手术操作台上。患肢给予常规碘伏消毒、铺无菌巾。给予双足趾第一、二、三、四根部共计8根足趾1%利多卡因约20ml局部麻醉,待麻醉满意后,用大量生理盐水、双氧水、碘伏稀释液交替反复冲洗创口。手术开始。探查创口见双足部1-5足趾发黑坏死,趾骨外露,给予坏死指骨用咬骨钳给予彻底咬除,肌腱给予短缩,修剪创缘皮肤,创口给予彻底上血,同样手术方式给予其余七根足趾截趾,清除创口内失活组织及坏死皮缘,修整创口边缘皮肤,再次用生理盐水、双氧水、碘伏稀释液交替冲洗后,见无活动性出血,给予医用杀菌敷料冲洗,用3-0丝线缝合皮肤,酒精消毒纱布包扎,术毕。术中出现量约5ml,患者于12:08分安返病房。
【临床诊断】
1、双足部陈伤坏死合并感染2、左小腿钢板外露
【病例分析/讨论】
控制感染后择期在局部麻醉下行双足截趾残端修复术。术后给予抗感染,患肢抬高,消肿,改善微循环,卧床休息及对症治疗。
病例来源:爱爱医